Péridurale de ponction durale VS péridurale standard sur les compléments médicaux pendant le travail Analgésie (DPE)

Fournir une analgésie adéquate pendant le travail a toujours été un problème important en anesthésie obstétricale. Différents types de techniques neuraxiales comprennent l'analgésie péridurale standard (EPL), l'analgésie péridurale rachidienne combinée (CSE) et l'analgésie péridurale par ponction durale (DPE). Le DPE, qui a gagné en popularité ces dernières années, est similaire au CSE dans lequel la dure-mère est ponctionnée, mais sans injection de médicament dans le liquide céphalo-rachidien (LCR). Des études récentes ont trouvé des avantages de la technique DPE, tels que moins de bradycardie fœtale que le CSE, une meilleure analgésie sacrée bilatérale que l'EPL et un début plus rapide que l'EPL. Aucune étude n'a encore comparé la DPE à l'EPL lorsqu'un protocole d'anesthésie locale à ultra-faible concentration est utilisé pour le maintien de l'analgésie. Nous émettons l'hypothèse que chez les parturientes primipares et multipares à terme, une technique péridurale de ponction durale améliorera la qualité de l'analgésie pendant le premier stade du travail (sur la base d'interventions complémentaires du médecin) par rapport à une technique péridurale standard lorsqu'une analgésie péridurale contrôlée par la patiente (PCEA ) avec un mélange péridural à ultra-basse concentration classiquement utilisé dans notre établissement sur la base de nos arrêtés hospitaliers et des directives nationales.

L'hypothèse principale de cette étude est de montrer qu'il y aura une réduction de 50 % de l'incidence des parturientes nécessitant au moins une intervention médicale complémentaire au cours de la première phase du travail dans le groupe DPE par rapport au groupe EPL.

Les patients seront approchés par l'équipe de recherche en anesthésie dès leur arrivée à l'unité de naissance. La randomisation se fera au moment où la parturiente demande une péridurale. La randomisation se fera dans un rapport 1:1 jusqu'à ce que nous atteignions 65 sujets dans chaque groupe.

Avant la mise en place du cathéter neuraxial, un cathéter intraveineux (IV) 20G ou 18G est inséré et une surveillance standard est appliquée.

Le titulaire ou le résident en anesthésiologie placera le cathéter neuraxial en suivant les étapes suivantes :

• L'espace péridural est repéré en position assise (L2-L3 ou L3-L4) à l'aide d'une aiguille péridurale 17G 10 cm Tuohy.
• Perte de résistance à la technique saline.
• Dans les deux groupes, une technique d'aiguille à travers l'aiguille est réalisée à l'aide d'une aiguille spinale Whitacre 25G 5 pouces.
• Dans le groupe DPE, une seule ponction durale avec confirmation du LCR à écoulement libre est réalisée et dans le groupe EPL aucune ponction durale n'est réalisée.
• Le cathéter est placé à 4-5 cm dans l'espace épidural : Cathéter Perifix FX multi-orifices 19G.

L'initiation de l'analgésie dans les deux groupes sera la suivante :

• Dose test de 3mL de bupivacaïne 0,25%.
• Bolus initial (10 mL de bupivacaïne à 0,125 % plus fentanyl à 50 mcg) fractionné en deux doses.
• La PCEA est alors initiée avec une perfusion basale de 6mL/h (solution de bupivacaïne 0,0625% + fentanyl 2mcg/mL) et des bolus de 8 mL sont autorisés toutes les 20 minutes.

Si l'analgésie est inadéquate, définie comme NPRS ≥ 4, dans les 30 premières minutes suivant le début de la péridurale OU plus de 30 minutes après la mise en place du cathéter et après 2 bolus PCEA en moins d'une heure, la première étape consistera à administrer un complément d'infirmière intervention : bolus de 10 mL de la perfusion péridurale (bupivacaïne 0,0625 % + fentanyl 2 mcg/mL) via la pompe à perfusion. Si l'analgésie est toujours insuffisante 30 minutes après l'intervention initiale de l'infirmière, l'anesthésiste est appelé, le cathéter est retiré de 1 cm et un bolus manuel de 10 ml de bupivacaïne à 0,125 % est administré. Si 30 minutes après le bolus manuel d'appoint du médecin, l'analgésie est toujours insuffisante, la prise en charge de l'analgésie est transférée à l'anesthésiste traitant.

Les soins infirmiers standard pendant et après la pose du cathéter seront appliqués selon un protocole déjà établi dans notre centre.

L'analgésie sera évaluée à l'aide du SNRP verbal de Gélinas C. (2007) qui permet aux parturientes d'évaluer leur douleur sur une échelle de 0 à 10. Le blocage sensoriel sera évalué à l'aide de glace. L'évaluation commencera au dermatome S2, où S2 est évalué au milieu de la fosse poplitée, et se déplacera dans une direction caudad à cephalad. L'évaluateur évaluera le blocage asymétrique, qui est défini comme une différence de blocage sensoriel à la sensation de froid supérieure à 2 niveaux dermatomiques entre le côté gauche et le côté droit du patient. Le blocage moteur sera évalué à l'aide du score de Bromage (1978).

Les critères de déambulation seront évalués à certains moments après le bolus initial du médecin. Les critères déjà établis dans notre centre sont listés ci-dessous :

• Pas de contre-indications obstétricales.
• Blocus sensoriel ≤ T4.
• Absence de blocage moteur selon le score de Bromage (score = 4).
• Pression artérielle systolique ≥ 90 mmHg ET/OU chute inférieure à 20 mmHg par rapport à la pression artérielle systolique initiale du patient.
• Test d'hypotension orthostatique négatif.
• Test de squat réussi.

La satisfaction globale des parturientes vis-à-vis de l'analgésie neuraxiale sera évaluée le lendemain de l'accouchement. La présence ou l'absence de symptômes de céphalée post-ponction durale sera notée 24h après l'accouchement.