Duraalipunktio epiduraali VS tavallinen epiduraali lääkärin lisäyksissä synnytyksen analgesian aikana (DPE)

Riittävän synnytyksen analgesian tarjoaminen on aina ollut tärkeä kysymys synnytysanestesiassa. Erityyppisiä neuraksiaalitekniikoita ovat standardi epiduraalikivut (EPL), yhdistetty spinaalinen epiduraalinen analgesia (CSE) ja duraalipunktio epiduraalikivut (DPE). Viime vuosina suosiota kasvattanut DPE on samanlainen kuin CSE, jossa kovakalvo puhkaistaan, mutta ilman lääkeinjektiota aivo-selkäydinnesteeseen (CSF). Viimeaikaiset tutkimukset ovat havainneet DPE-tekniikan etuja, kuten vähemmän sikiön bradykardiaa kuin CSE:tä, paremman molemminpuolisen ristin kivunlievityksen kuin EPL:n ja nopeamman alkamisen kuin EPL. Yhdessäkään tutkimuksessa ei ole vielä verrattu DPE:tä EPL:ään, kun analgesian ylläpitoon käytetään erittäin pientä paikallispuudutusprotokollaa. Oletamme, että aikavälillä synnyttäneillä ja monisynnyttäjillä duraalipunktio-epiduraalitekniikka parantaa synnytyksen analgesian laatua synnytyksen ensimmäisessä vaiheessa (perustuu lääkärin lisätoimenpiteisiin) verrattuna tavanomaiseen epiduraalitekniikkaan, kun potilasohjattu epiduraalikipuvaikutus (PCEA) ) erittäin matalapitoisella epiduraaliseoksella, jota käytetään laitoksessamme perinteisesti sairaalan määräystemme ja kansallisten ohjeidemme perusteella.

Tämän tutkimuksen päähypoteesi on osoittaa, että synnyttäjien ilmaantuvuus, jotka tarvitsevat vähintään yhden lääkärin lisätoimenpiteen synnytyksen ensimmäisen vaiheen aikana, vähenee 50 % EPL-ryhmään verrattuna.

Anestesian tutkimusryhmä lähestyy potilaita synnytysosastolle saapuessaan. Satunnaistaminen tehdään silloin, kun synnyttäjä pyytää epiduraalia. Satunnaistaminen suoritetaan suhteessa 1:1, kunnes kussakin ryhmässä on 65 henkilöä.

Ennen neuraksiaalikatetrin asettamista asetetaan 20G tai 18G suonensisäinen (IV) katetri ja sovelletaan standardiseurantaa.

Hoitava tai anestesiologiassa asuva sijoittaa neuraksiaalikatetrin seuraavien vaiheiden mukaisesti:

• Epiduraalitila tunnistetaan istuma-asennossa (L2-L3 tai L3-L4) epiduraalineulalla 17G 10 cm Tuohy.
• Suolaliuostekniikan kestävyyden menetys.
• Molemmissa ryhmissä neula-neula-tekniikka suoritetaan käyttämällä 25G 5-tuuman Whitacre-selkäydinneulaa.
• Ryhmässä DPE suoritetaan yksi duraalipunktio, jossa varmistetaan vapaan virtauksen CSF, ja ryhmässä EPL ei tehdä duraalipunktiota.
• Katetri asetetaan 4-5 cm epiduraalitilaan: 19G moniaukkoinen Perifix FX -katetri.

Analgesian aloitus molemmissa ryhmissä tapahtuu seuraavasti:

• Koeannos 3 ml bupivakaiinia 0,25 %.
• Ensimmäinen bolus (10 ml bupivakaiinia 0,125 % plus fentanyyli 50 mikrogrammaa) fraktioituna kahteen annokseen.
• Sen jälkeen PCEA aloitetaan perusinfuusiolla 6 ml/h (bupivakaiiniliuos 0,0625 % + fentanyyli 2 mcg/ml) ja 8 ml bolukset sallitaan 20 minuutin välein.

Jos analgesia on riittämätön, määritellään NPRS ≥ 4, ensimmäisten 30 minuutin aikana epiduraalista aloituksesta TAI yli 30 minuuttia katetrin asettamisen jälkeen ja 2 PCEA-boluksen jälkeen alle 1 tunnissa, ensimmäinen vaihe on hoitajan lisäys interventio: 10 ml epiduraaliinfuusiobolus (bupivakaiini 0,0625 % + fentanyyli 2 mcg/ml) infuusiopumpun kautta. Jos analgesia ei ole vieläkään riittävä 30 minuutin kuluttua hoitajan ensimmäisestä lisätoimesta, kutsutaan anestesiologi, katetria vedetään 1 cm taaksepäin ja annetaan lääkärille manuaalinen 10 ml 0,125 % bupivakaiinibolus. Jos 30 minuutin kuluttua lääkärin manuaalisesta lisäyksestä boluskipulääke ei ole vieläkään riittävä, analgesian hallinta siirretään hoitavalle anestesiologille.

Normaalia sairaanhoitajan hoitoa katetrin asettamisen aikana ja sen jälkeen sovelletaan keskuksessamme jo vakiintuneen protokollan mukaisesti.

Analgesiaa arvioidaan käyttämällä Gélinas C.:n (2007) verbaalista NPRS:ää, jonka avulla synnyttäjät voivat arvioida kipunsa asteikolla 0-10. Sensorinen salpaus arvioidaan jään avulla. Arviointi alkaa S2-dermatomista, jossa S2 arvioidaan polvitaipeen keskikohdassa, ja se liikkuu caudadista päähän suuntaan. Arvioija arvioi epäsymmetrisen salpauksen, joka määritellään potilaan vasemman ja oikean puolen väliseksi aistinvaraisen salpauksen ja kylmän tunteen väliseksi eroksi, joka on yli 2 dermatomaalista tasoa. Motorinen esto arvioidaan käyttämällä Bromagen pistemäärää (1978).

Ambulaatiokriteerit arvioidaan tiettyinä aikoina lääkärin ensimmäisen boluksen jälkeen. Keskuksessamme jo vahvistetut kriteerit on lueteltu alla:

• Ei synnytyksen vasta-aiheita.
• Sensorinen salpaus ≤ T4.
• Motorisen salpauksen puuttuminen Bromagen pistemäärän mukaan (pisteet = 4).
• Systolinen verenpaine ≥ 90 mmHg JA/TAI lasku alle 20 mmHg verrattuna potilaan alkuperäiseen systoliseen verenpaineeseen.
• Negatiivinen posturaalinen hypotensiotesti.
• Onnistunut kyykkytesti.

Synnyttäjien yleinen tyytyväisyys neuraksiaaliseen analgesiaan arvioidaan synnytystä seuraavana päivänä. Duraalipunktion jälkeisten päänsäryn oireiden esiintyminen tai puuttuminen havaitaan 24 tuntia synnytyksen jälkeen.