Effektiviteten av en högersidig ablation av det främre ganglionerade plexuset för neuralt medierad synkope (CardNMH3)

Effekten av terapeutiska strategier som nämns i riktlinjerna för patienter med neuralt medierad synkope (NMS) är begränsad. Den första kliniska studien om hjärtdenervering hos människor publicerades 2005. Härledd från denna första metod har olika metoder för kardioeuroablation (CNA) för att behandla NMS publicerats. Sådana ablationer är komplexa, biatriala och omfattande. Cardio-neuromodulation (CardNM) är ett mindre omfattande och högersidigt tillvägagångssätt för CNA, baserat på en skräddarsydd vagolys av sinoatrial nod genom partiell ablation av den främre högerganglionerade plexus. Bevis från en enkelcenter, icke-randomiserad, oblindad studie visade att CardNM var associerat med en minskning av synkopebördan som översteg 90 %.

Denna tredje studie på CardNM (CardNMH3-studie) är en multicenter, dubbelblind, randomiserad studie med en skenkontrollgrupp som undersöker effektiviteten och säkerheten av en datortomografi (CT)-vägledd, högersidig ablation av det främre ganglionerade plexuset för att förhindra återfall av synkope hos patienter med neuralt medierad synkope.

Det primära målet med studien är att avgöra om en CT-styrd, högersidig ablation av den främre ganglionerade plexus på ett säkert sätt minskar risken för återkommande episoder av synkope hos patienter med en historia av återkommande NMS.

Två tredjedelar av patienterna kommer att randomiseras till den aktiva armen och en tredjedel till kontrollarmen (bluff).

Hos alla patienter kommer den endokardiala platsen att potentiellt rikta in sig på under ablation att annoteras före proceduren med en mållinje (TL) på en datortomografisk bild av hjärtat som importeras till CARTO-systemet (Biosense Webster, Diamond Bar, CA), enligt detaljerad beskrivning i 'insatsbeskrivningen'.

Studieproceduren kommer att utföras under generell anestesi enligt ett standardiserat protokoll. Hos alla patienter kommer först en diagnostisk elektrofysiologisk studie (EPS) och elektroanatomisk kartläggning av höger förmak och de omgivande venerna att utföras. Denna bild kommer att slås samman med CT-bilden och TL kommer att synas. Randomisering kommer att utföras elektroniskt i detta skede av proceduren.

Hos patienter som tilldelats den aktiva armen, kommer TL att riktas mot ablation enligt beskrivningen i interventionsbeskrivningen.

Ablationsproceduren anses vara avslutad när något av följande villkor är uppfyllt:

1. 10 radiofrekvensapplikationer har levererats;
2. Efter 5 radiofrekvensapplikationer är P-P-intervallet <70 % av baslinjeprocedur-P-P-intervallet och förblir >550 ms 5 minuter efter den senaste radiofrekvensapplikationen;
3. ≥5 radiofrekvensapplikationer har levererats och operatören uppskattar att ingen ytterligare P-P-intervallförkortning kommer att erhållas av ytterligare radiofrekvensapplikationer;
4. 3 radiofrekvensapplikationer har levererats och P-P-intervallet är <550 ms efter den senaste radiofrekvensapplikationen och förblir stabilt efter 5 minuters väntan.

Hos alla patienter kommer en farmakologisk utvärdering och ny diagnostisk EPS att utföras för att ytterligare utvärdera sinusknutan och den atrioventrikulära nodala inneboende aktiviteten i slutet av proceduren, antingen efter den diagnostiska delen av proceduren i skengruppen eller efter ablationen i aktiv arm.

Synkopebörda, synkopeförekomst och livskvalitet kommer att bedömas genom frågeformulär som fylls i vid baslinjen och efter 1, 3, 6 och 12 månader. En 24-timmars rytmregistrering kommer att utföras vid baslinjen och vid 1-, 3- och 6-månadersuppföljning för att undersöka interventionens påverkan på hjärtfrekvensen.

Effekten av CardNM på blodtryck och på kronotropisk sinusknutefunktion kommer att utvärderas i ytterligare 2 delstudier. Patienter som ingår i blodtryckssubstudien kommer att genomgå en 24-timmars blodtrycksövervakning vid baslinjen och efter 1, 3 och 6 månader. Deltagare i sinusknutekompetensdelstudien kommer att genomgå ett cykelövningstest vid baslinjen och vid 1, 3 och 6 månader.

Utredarna strävar efter att uppnå fullständig uppföljning av 110 patienter som uppfyller kriterierna för studieregistrering. Om den synkopefria överlevnaden, studiens primära effektmått, skiljer sig signifikant mellan de två armarna efter inskrivningen av färre än 110 patienter (minst 55 patienter), kommer inskrivningen till studien att stoppas i förtid. Studien kan också avslutas i förtid om säkerhetsproblem uppstår.