Wirksamkeit einer rechtsseitigen Ablation des vorderen ganglionierten Plexus bei neural vermittelter Synkope (CardNMH3)

Die Wirksamkeit der in den Leitlinien genannten therapeutischen Strategien für Patienten mit neural vermittelter Synkope (NMS) ist begrenzt. Die erste klinische Studie zur Herzdenervation beim Menschen wurde 2005 veröffentlicht. Abgeleitet von dieser ersten Methode wurden verschiedene Ansätze zur Cardioneuroablation (CNA) zur Behandlung von NMS veröffentlicht. Solche Ablationen sind komplex, biatrial und umfangreich. Cardio-Neuromodulation (CardNM) ist ein weniger umfangreicher und rechtsseitiger Ansatz für CNA, basierend auf einer maßgeschneiderten Vagolyse des Sinusknotens durch partielle Ablation des vorderen rechten Ganglion-Plexus. Nachweise aus einer monozentrischen, nicht randomisierten, unverblindeten Studie zeigten, dass CardNM mit einer Verringerung der Synkopenlast von über 90 % verbunden war.

Diese dritte Studie zu CardNM (CardNMH3-Studie) ist eine multizentrische, doppelblinde, randomisierte Studie mit einer Scheinkontrollgruppe, die die Wirksamkeit und Sicherheit einer Computertomographie (CT)-geführten, rechtsseitigen Ablation des vorderen Plexus ganglionatus zur Vorbeugung untersucht Wiederauftreten von Synkopen bei Patienten mit neural vermittelter Synkope.

Das primäre Ziel der Studie ist es festzustellen, ob eine CT-geführte, rechtsseitige Ablation des Plexus ganglionatus anterior das Risiko wiederkehrender Synkopenepisoden bei Patienten mit rezidivierendem NMS in der Vorgeschichte sicher reduziert.

Zwei Drittel der Patienten werden randomisiert dem aktiven Arm und ein Drittel dem Kontrollarm (Scheinbehandlung) zugeteilt.

Bei allen Patienten wird die endokardiale Stelle, die während der Ablation potenziell anvisiert werden soll, vor dem Eingriff durch eine Ziellinie (TL) auf einem computertomografischen Bild des Herzens, das in das CARTO-System (Biosense Webster, Diamond Bar, CA) importiert wird, wie beschrieben, annotiert in der „Eingriffsbeschreibung“.

Das Studienverfahren wird unter Vollnarkose nach einem standardisierten Protokoll durchgeführt. Bei allen Patienten wird zuerst eine diagnostische elektrophysiologische Untersuchung (EPS) und eine elektroanatomische Kartierung des rechten Vorhofs und der umgebenden Venen durchgeführt. Dieses Bild wird mit dem CT-Bild zusammengeführt und die TL wird sichtbar. Die Randomisierung wird in dieser Phase des Verfahrens elektronisch durchgeführt.

Bei Patienten, die dem aktiven Arm zugeordnet sind, wird der TL durch Ablation anvisiert, wie in der Interventionsbeschreibung detailliert beschrieben.

Das Ablationsverfahren gilt als abgeschlossen, wenn eine der folgenden Bedingungen erfüllt ist:

1. 10 Hochfrequenzanwendungen wurden geliefert;
2. Nach 5 Hochfrequenzanwendungen beträgt das P-P-Intervall < 70 % des verfahrensbedingten P-P-Basisintervalls und bleibt > 550 ms 5 min nach der letzten Hochfrequenzanwendung;
3. ≥5 Hochfrequenzanwendungen wurden bereitgestellt und der Betreiber schätzt, dass durch zusätzliche Hochfrequenzanwendungen keine zusätzliche Verkürzung des P-P-Intervalls erzielt werden wird;
4. Es wurden 3 Hochfrequenzanwendungen abgegeben und das P-P-Intervall beträgt <550 ms nach der letzten Hochfrequenzanwendung und bleibt nach 5 Minuten Wartezeit stabil.

Bei allen Patienten wird eine pharmakologische Bewertung und eine neue diagnostische EPS durchgeführt, um die intrinsische Aktivität des Sinusknotens und des atrioventrikulären Knotens am Ende des Verfahrens weiter zu bewerten, entweder nach dem diagnostischen Teil des Verfahrens in der Scheingruppe oder nach der Ablation in der Gruppe aktiver Arm.

Synkopenlast, Auftreten von Synkopen und Lebensqualität werden anhand von Fragebögen bewertet, die zu Studienbeginn und nach 1, 3, 6 und 12 Monaten ausgefüllt werden. Eine 24-Stunden-Rhythmusregistrierung wird zu Studienbeginn und bei der Nachsorge nach 1, 3 und 6 Monaten durchgeführt, um den Einfluss der Intervention auf die Herzfrequenz zu untersuchen.

Die Wirkung von CardNM auf den Blutdruck und die chronotrope Sinusknotenfunktion wird in 2 zusätzlichen Teilstudien untersucht. Patienten, die in die Blutdruck-Teilstudie aufgenommen werden, werden zu Studienbeginn sowie nach 1, 3 und 6 Monaten einer 24-Stunden-Blutdrucküberwachung unterzogen. Die Teilnehmer der Sinusknoten-Kompetenz-Unterstudie werden zu Studienbeginn sowie nach 1, 3 und 6 Monaten einem Fahrradbelastungstest unterzogen.

Die Prüfärzte streben eine vollständige Nachbeobachtung von 110 Patienten an, die die Aufnahmekriterien für die Studie erfüllen. Wenn sich das synkopenfreie Überleben, der primäre Endpunkt der Studie, nach der Aufnahme von weniger als 110 Patienten (mindestens 55 Patienten) zwischen den beiden Armen signifikant unterscheidet, wird die Aufnahme in die Studie vorzeitig beendet. Die Studie kann auch vorzeitig beendet werden, wenn Sicherheitsbedenken auftreten.