Trakeostomi med samtidig gastrostomi vid sängkanten kontra vanlig vård Trakeostomi och försenad gastrostomiplacering (BEGASTON)

Bruket att utföra trakeostomi och gastrostomi samtidigt har rapporterats sedan 1980-talet. Säkerheten och genomförbarheten av samtidig trakeostomi med gastrostomi (TSG), jämfört med icke-simultan eller fördröjd tillvägagångssätt (TDG), bland neurokritiskt sjuka patienter har rapporterats av olika fallserier och retrospektiva kohortstudier. Tidpunkten för trakeostomi i allmänhet bland neurokritiskt- sjuka patienter varierar från tidiga <5 dagar eller sena >7 -10 dagar. Det finns för närvarande inga riktlinjer specifikt för neurokritiskt sjuka patienter och tidpunkten för gastrostomiplacering, men det rekommenderas i allmänhet att vänta 2-3 veckor som en tidsbegränsad prövning, men det finns patienter som kan lämna sjukhuset med den huvudsakliga begränsningen som utfodringsåtkomst. Även om det har föreslagits att överväga trakeostomi som en indikation för gastrostomi har detta inte blivit allmänt accepterat även om det finns en ökad medvetenhet om TSG-metoden, särskilt hos patienter med neurologiska tillstånd.

Trakeostomi har traditionellt indikerats inklusive luftvägsobstruktion i samband med infektion, malignitet, skada, sömnapné och stämbandsdysfunktion, långvarig intubation, underlätta avvänjning från mekanisk ventilation, lunghygien och aspiration.

Gastrostomirör har ansetts vara standardvård för patienter som behöver alternativa former av långvarig enteral matning. Andra indikationer inkluderar långvarigt näringsstöd i samband med neurologiska eller ryggmärgsbrister, primär sväljningsstörning, ansikts- eller svalgskador, malignitet i huvud och nacke och matstrupe, magdekompression. Tillgängliga metoder för att utföra trakeostomi inkluderar öppen, perkutan trakeostomi, perkutan dilatationstrakeostomi (PDT); Perkutan radiologisk trakeostomi och perkutan ultraljudstrakeostomi. Gastrostomi är en tillfällig eller permanent kontrollerad fistel från magsäckens lumen till huden. För gastrostomi inkluderar tillvägagångssätt öppen kirurgisk gastrostomi (SG) eller Stamm gastrostomi, perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG), perkutan radiologisk gastrostomi (PRG) och perkutan ultraljudsgastrostomi (PUG).

I en retrospektiv kohortstudie om resultaten av neurokritiskt sjuka patienter som har genomgått TSG kontra fördröjd gastrostomi TDG (icke-samtidig trakeostomi och gastrostomi), hade patienterna som genomgick TSG kortare vårdtid på neurokritisk vårdenhet (NCCU), sjukhus LOS, total sjukhuskostnad och högre prealbuminnivåer före utskrivning. I en annan studie som undersökte effekten av tidig placering av gastrostomirör på strokepatienter, fann man att tidig placering av gastrostomislang var associerad med kortare LOS och högre odds för utskrivning i hemmet eller akut rehabilitering. I en retrospektiv studie på patienter med intracerebral blödning och subaraknoidal blödning fann man att trakeostomi var associerat med ICU LOS med nästan 10 dagars skillnad om trakeostomi placeras före 7 dagar eller efter 14 dagar. De fann också en 6-dagars skillnad i total vistelsetid mellan dem som fick gastrostomirören placerade före 7 dagar eller efter 14 dagar. Viktigt att de såg att tidpunkten för trakeostomi och gastrostomiplacering inte var associerad med dödlighet. I praktiken gynnar vanlig vård försenad gastrostomi på grund av tillgängligheten av bildbehandlingsresurser, proceduristisk koordination och vårdgivarens preferens. PEG vid sängen kräver tillgång till specialiserad mobil endoskopisk utrustning och läkare utbildade i övre endoskopi. I en retrospektiv studie av TSG var en av de vanligaste orsakerna till procedurförseningar samordning med GI-tjänst för utförande av PEG. Mobila endoskop är dessutom dyra och ovanliga inom sjukvården, vilket förhindrar PEG från praktisk generaliserbarhet som en tidig gastrostomiteknik. TSG har utförts med standard PDT och PUG. Eftersom PUG använder sig av point-of-care ultraljudsteknik (POCUS) som är lätt tillgänglig vid sängen är det en generaliserbar metod för tidig gastrostomi. Slutligen finns det inte direkt jämförande bevis för att stödja riktlinjer för TSG över TDG. I avsaknad av tydliga riktlinjer tillåter leverantörens preferenser fördröjda gastrostomibeslut. Det finns för närvarande ingen prospektiv studie som analyserar effekten av trakeostomi med samtidig gastrostomi vid sängen kontra trakeostomi med fördröjd gastrostomiplacering (TSG kontra TDG) på resultatet av neurokritiskt sjuka patienter. För att analysera effekten på patientresultat av tidig intervention (TSG kontra TDG) behövs en pragmatisk randomiserad klinisk prövning. Utredarna kommer att studera TSG via samtidiga PDT- och PUG-procedurer, medan TDG kommer att ske enligt vanlig vård. Denna studie är en prospektiv randomiserad öppen, blindad endpoint-studie för att bedöma effekten av trakeostomi med samtidig gastrostomi vid sängkanten (TSG) kontra den vanliga vården av trakeostomi med fördröjd gastrostomi (TDG) placering på resultatet av neurokritiskt sjuka patienter.