Tracheostomia con gastrostomia simultanea al capezzale vs tracheostomia per cure usuali e posizionamento ritardato della gastrostomia (BEGASTON)

La pratica di eseguire contemporaneamente tracheostomia e gastrostomia è stata segnalata dagli anni '80. La sicurezza e la fattibilità della tracheostomia simultanea con gastrostomia (TSG), rispetto all'approccio non simultaneo o ritardato (TDG), tra i pazienti con malattie neurocritiche sono state riportate da varie serie di casi e studi di coorte retrospettivi. pazienti malati varia da inizio <5 giorni o tardi >7 -10 giorni. Al momento non ci sono linee guida specifiche sui pazienti con malattie neurocritiche e sui tempi del posizionamento della gastrostomia, tuttavia si consiglia generalmente di attendere 2-3 settimane come prova limitata nel tempo, tuttavia ci sono pazienti che possono lasciare l'ospedale con la principale limitazione come l'accesso all'alimentazione. Sebbene sia stato suggerito di considerare la tracheostomia come un'indicazione per la gastrostomia, ciò non è stato ampiamente accettato sebbene vi sia una maggiore consapevolezza dell'approccio TSG soprattutto nei pazienti con condizioni neurologiche.

La tracheostomia è stata tradizionalmente indicata per includere l'ostruzione delle vie aeree associata a infezione, malignità, lesioni, apnea notturna e disfunzione delle corde vocali, intubazione prolungata, facilitare lo svezzamento dalla ventilazione meccanica, l'igiene polmonare e l'aspirazione.

I tubi gastrostomici sono stati considerati uno standard di cura per i pazienti che richiedono forme alternative di alimentazione enterale a lungo termine. Altre indicazioni includono il supporto nutrizionale a lungo termine associato a deficit neurologici o del midollo spinale, disfunzione primaria della deglutizione, lesioni facciali o faringee, malignità della testa e del collo e dell'esofago, decompressione gastrica. Gli approcci disponibili per eseguire la tracheostomia includono la tracheostomia percutanea aperta, la tracheostomia percutanea dilatativa (PDT); Tracheostomia radiologica percutanea e tracheostomia ecografica percutanea. La gastrostomia è una fistola controllata temporanea o permanente dal lume dello stomaco alla pelle. Per la gastrostomia, gli approcci includono la gastrostomia chirurgica aperta (SG) o la gastrostomia di Stamm, la gastrostomia endoscopica percutanea (PEG), la gastrostomia radiologica percutanea (PRG) e la gastrostomia percutanea a ultrasuoni (PUG).

In uno studio di coorte retrospettivo sugli esiti di pazienti con malattie neurocritiche che sono stati sottoposti a TSG rispetto a gastrostomia ritardata TDG (tracheostomia e gastrostomia non simultanee), i pazienti sottoposti a TSG hanno avuto una durata della degenza in unità di cura neurocritica (NCCU) più breve (LOS), ospedale LOS, costo ospedaliero complessivo e livelli di prealbumina pre-dimissione più elevati. In un altro studio che ha esaminato l'effetto del posizionamento precoce del tubo gastrostomico sui pazienti con ictus, è stato riscontrato che il posizionamento precoce del tubo gastrostomico era associato a una LOS più breve e maggiori probabilità di disposizione alla dimissione domiciliare o riabilitativa acuta. In uno studio retrospettivo su pazienti con emorragia intracerebrale ed emorragia subaracnoidea, è stato riscontrato che la tracheostomia era associata a LOS in terapia intensiva con una differenza di quasi 10 giorni se la tracheostomia veniva posizionata prima di 7 giorni o dopo 14 giorni. Hanno anche riscontrato una differenza di 6 giorni nella durata complessiva della degenza tra coloro che avevano inserito i tubi gastrostomici prima di 7 giorni o dopo 14 giorni. È importante notare che i tempi della tracheostomia e del posizionamento della gastrostomia non erano associati alla mortalità. In pratica, le cure abituali favoriscono la gastrostomia ritardata a causa della disponibilità di risorse di imaging, coordinamento procedurale e preferenza del fornitore. Il PEG al posto letto richiede la disponibilità di attrezzature endoscopiche mobili specializzate e di medici addestrati nell'endoscopia superiore. In uno studio retrospettivo di TSG, tra i motivi più comuni di ritardi procedurali c'era il coordinamento con il servizio GI per l'esecuzione di PEG. Inoltre, gli endoscopi mobili sono costosi e rari nel sistema sanitario, impedendo così al PEG di essere generalizzato come tecnica di gastrostomia precoce. TSG è stato eseguito utilizzando PDT e PUG standard. Poiché il PUG utilizza la tecnologia a ultrasuoni point-of-care (POCUS) prontamente disponibile al posto letto, è un metodo generalizzabile per la gastrostomia precoce. Infine, non esistono prove comparative dirette a sostegno delle linee guida per TSG rispetto a TDG. In assenza di linee guida chiare, la preferenza del fornitore consente decisioni ritardate sulla gastrostomia. Attualmente non esiste uno studio prospettico che analizzi l'effetto della tracheostomia con gastrostomia simultanea al letto rispetto alla tracheostomia con posizionamento ritardato della gastrostomia (TSG rispetto a TDG) sugli esiti dei pazienti con malattie neurocritiche. Per analizzare l'effetto sugli esiti dei pazienti dell'intervento precoce (TSG rispetto a TDG), è necessario uno studio clinico pragmatico randomizzato. Gli investigatori studieranno TSG tramite procedure PDT e PUG concomitanti, mentre TDG si verificherà secondo le cure abituali. Questo studio è uno studio endpoint in cieco prospettico randomizzato in aperto per valutare l'effetto della tracheostomia con gastrostomia simultanea al letto (TSG) rispetto alla cura abituale della tracheostomia con posizionamento ritardato della gastrostomia (TDG) sugli esiti dei pazienti con malattie neurocritiche.