Tracheostomie se současnou gastrostomií u lůžka versus obvyklá péče Tracheostomie a opožděné umístění gastrostomie (BEGASTON)

Praxe provádění tracheostomie a gastrostomie současně je uváděna od 80. let 20. století. Bezpečnost a proveditelnost simultánní tracheostomie s gastrostomií (TSG) ve srovnání s nesimultánním nebo odloženým přístupem (TDG) u neurokriticky nemocných pacientů byla hlášena různými sériemi případů a retrospektivními kohortovými studiemi. Načasování tracheostomie obecně mezi neurokriticky- nemocní pacienti se liší od časných <5 dnů nebo pozdních >7-10 dnů. V současné době neexistují žádné pokyny specificky pro neurokriticky nemocné pacienty a načasování umístění gastrostomie, obecně se však doporučuje počkat 2–3 týdny jako časově omezená studie, nicméně existují pacienti, kteří mohou opustit nemocnici s hlavním omezením jako přístup ke krmení. Ačkoli bylo navrženo zvážit tracheostomii jako indikaci pro gastrostomii, nebylo to široce akceptováno, ačkoliv se zvýšilo povědomí o přístupu TSG, zejména u pacientů s neurologickými stavy.

Tracheostomie byla tradičně indikována jako obstrukce dýchacích cest spojená s infekcí, zhoubným bujením, poraněním, spánkovou apnoe a dysfunkcí hlasivek, prodloužená intubace, usnadnění odvykání od mechanické ventilace, plicní hygiena a aspirace.

Gastrostomické sondy byly považovány za standardní péči o pacienty vyžadující alternativní formy dlouhodobé enterální výživy. Mezi další indikace patří dlouhodobá nutriční podpora spojená s neurologickým nebo míšním deficitem, primární dysfunkcí polykání, poranění obličeje nebo hltanu, malignita hlavy a krku a jícnu, žaludeční dekomprese. Dostupné přístupy k provedení tracheostomie zahrnují otevřenou, perkutánní tracheostomii, perkutánní dilatační tracheostomii (PDT); Perkutánní radiologická tracheostomie a perkutánní ultrazvuková tracheostomie. Gastrostomie je dočasná nebo trvalá kontrolovaná píštěl z lumen žaludku do kůže. U gastrostomie přístupy zahrnují otevřenou chirurgickou gastrostomii (SG) nebo Stammovu gastrostomii, perkutánní endoskopickou gastrostomii (PEG), perkutánní radiologickou gastrostomii (PRG) a perkutánní ultrazvukovou gastrostomii (PUG).

V retrospektivní kohortové studii o výsledcích neurokriticky nemocných pacientů, kteří podstoupili TSG oproti odložené gastrostomii TDG (nesimultánní tracheostomie a gastrostomie), měli pacienti podstupující TSG kratší dobu pobytu na jednotce neurokritické péče (NCCU) v nemocnici LOS, celkové náklady na nemocnici a vyšší hladiny prealbuminu před propuštěním. V jiné studii zkoumající vliv časného umístění gastrostomické sondy na pacienty s cévní mozkovou příhodou bylo zjištěno, že časné umístění gastrostomické sondy bylo spojeno s kratším LOS a vyšší pravděpodobností propuštění z domova nebo akutní rehabilitace. V retrospektivní studii u pacientů s intracerebrálním krvácením a subarachnoidálním krvácením bylo zjištěno, že tracheostomie byla spojena s JIP LOS s téměř 10denním rozdílem, pokud byla tracheostomie umístěna před 7 nebo po 14 dnech. Zjistili také 6denní rozdíl v celkové délce pobytu mezi těmi, kterým byly gastrostomické sondy umístěny před 7 nebo po 14 dnech. Důležité bylo, že viděli, že načasování umístění tracheostomie a gastrostomie nebylo spojeno s mortalitou. V praxi obvyklá péče upřednostňuje odloženou gastrostomii kvůli dostupnosti zobrazovacích zdrojů, procedurální koordinaci a preferenci poskytovatele. Bedside PEG vyžaduje dostupnost specializovaného mobilního endoskopického vybavení a lékařů vyškolených v horní endoskopii. V retrospektivní studii TSG patřila mezi nejčastější příčiny procesních zpoždění koordinace s GI službou pro provádění PEG. Mobilní endoskopy jsou navíc drahé a v rámci zdravotnického systému neobvyklé, což brání praktickému zobecnění PEG jako časné gastrostomické techniky. TSG bylo provedeno pomocí standardního PDT a PUG. Protože PUG využívá ultrazvukovou technologii POCUS (point-of-care), která je snadno dostupná u lůžka, jde o zobecněnou metodu pro časnou gastrostomii. A konečně, přímé srovnávací důkazy na podporu pokynů pro TSG oproti TDG neexistují. Při absenci jasných pokynů dovolují preference poskytovatele odložené rozhodnutí o gastrostomii. V současné době neexistuje žádná prospektivní studie analyzující účinek tracheostomie se simultánní gastrostomií u lůžka versus tracheostomie s odloženou gastrostomií (TSG versus TDG) na výsledky neurokriticky nemocných pacientů. K analýze vlivu časné intervence na výsledky pacientů (TSG versus TDG) je zapotřebí pragmatická randomizovaná klinická studie. Vyšetřovatelé budou studovat TSG pomocí souběžných postupů PDT a PUG, zatímco TDG bude probíhat při obvyklé péči. Tato studie je prospektivní randomizovaná, zaslepená, zaslepená cílová studie k posouzení účinku tracheostomie se simultánní gastrostomií u lůžka (TSG) oproti obvyklé péči o umístění tracheostomie s odloženou gastrostomií (TDG) na výsledky neurokriticky nemocných pacientů.