Tracheotomie mit gleichzeitiger Gastrostomie am Krankenbett im Vergleich zur üblichen Tracheotomie und verzögerter Gastrostomie-Platzierung (BEGASTON)

Seit den 1980er Jahren wird über die gleichzeitige Durchführung von Tracheotomien und Gastrostomien berichtet. Über die Sicherheit und Durchführbarkeit einer gleichzeitigen Tracheotomie mit Gastrostomie (TSG) im Vergleich zum nicht-simultanen oder verzögerten Ansatz (TDG) bei neurokritisch kranken Patienten wurde in verschiedenen Fallserien und retrospektiven Kohortenstudien berichtet. Der Zeitpunkt der Tracheotomie im Allgemeinen bei neurokritisch kranken Patienten Erkrankte Patienten variieren zwischen früh <5 Tagen und spät >7–10 Tagen. Derzeit gibt es keine Richtlinien speziell für neurokritisch erkrankte Patienten und den Zeitpunkt der Gastrostomie-Einlage. Es wird jedoch allgemein empfohlen, als zeitlich begrenzte Studie zwei bis drei Wochen zu warten. Allerdings gibt es Patienten, die das Krankenhaus mit der Haupteinschränkung verlassen können als Futterzugang. Obwohl vorgeschlagen wurde, die Tracheostomie als Indikation für eine Gastrostomie in Betracht zu ziehen, wurde dies nicht allgemein akzeptiert, obwohl das Bewusstsein für den TSG-Ansatz, insbesondere bei Patienten mit neurologischen Erkrankungen, zunimmt.

Traditionell wird eine Tracheotomie bei Atemwegsobstruktionen im Zusammenhang mit Infektionen, bösartigen Erkrankungen, Verletzungen, Schlafapnoe und Stimmbandstörungen, längerer Intubation, erleichterter Entwöhnung von mechanischer Beatmung, Lungenhygiene und Aspiration indiziert.

Gastrostomiesonden gelten als Standardversorgung für Patienten, die alternative Formen der langfristigen enteralen Ernährung benötigen. Weitere Indikationen umfassen eine langfristige Ernährungsunterstützung im Zusammenhang mit neurologischen oder Rückenmarksdefiziten, primärer Schluckstörung, Gesichts- oder Rachenverletzungen, bösartigen Erkrankungen des Kopfes, des Halses und der Speiseröhre sowie einer Magendekompression. Zu den verfügbaren Ansätzen zur Durchführung einer Tracheotomie gehören die offene, perkutane Tracheotomie, die perkutane dilatative Tracheotomie (PDT); Perkutane radiologische Tracheotomie und perkutane Ultraschalltracheotomie. Bei der Gastrostomie handelt es sich um eine vorübergehende oder dauerhafte kontrollierte Fistel vom Magenlumen bis zur Haut. Zu den Ansätzen für die Gastrostomie gehören die offene chirurgische Gastrostomie (SG) oder die Stamm-Gastrostomie, die perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG), die perkutane radiologische Gastrostomie (PRG) und die perkutane Ultraschall-Gastrostomie (PUG).

In einer retrospektiven Kohortenstudie zu den Ergebnissen neurokritisch erkrankter Patienten, die sich einer TSG im Vergleich zur verzögerten Gastrostomie TDG (nicht gleichzeitige Tracheostomie und Gastrostomie) unterzogen hatten, hatten die Patienten, die sich einer TSG unterzogen, eine kürzere Aufenthaltsdauer (LOS) auf der Neurocritical Care Unit (NCCU) im Krankenhaus LOS, Gesamtkosten des Krankenhauses und höhere Präalbuminwerte vor der Entlassung. In einer anderen Studie, in der die Auswirkungen einer frühen Platzierung einer Gastrostomiekanüle auf Schlaganfallpatienten untersucht wurden, wurde festgestellt, dass eine frühe Platzierung der Gastrostomiekanüle mit einer kürzeren Aufenthaltsdauer und einer höheren Wahrscheinlichkeit einer Entlassung nach Hause oder einer akuten Rehabilitation verbunden war. In einer retrospektiven Studie an Patienten mit intrazerebralen Blutungen und Subarachnoidalblutungen wurde festgestellt, dass die Tracheotomie mit der LOS auf der Intensivstation mit einem Unterschied von fast 10 Tagen verbunden war, wenn die Tracheotomie vor 7 Tagen oder nach 14 Tagen platziert wurde. Sie fanden auch einen Unterschied von 6 Tagen in der Gesamtaufenthaltsdauer zwischen denjenigen, denen die Gastrostomiekanülen vor 7 Tagen oder nach 14 Tagen platziert wurden. Wichtig war, dass sie sahen, dass der Zeitpunkt der Tracheotomie- und Gastrostomie-Platzierung nicht mit der Mortalität verbunden war. In der Praxis begünstigt die übliche Pflege eine verzögerte Gastrostomie aufgrund der Verfügbarkeit von Bildgebungsressourcen, der Koordination der Prozeduren und der Präferenz des Anbieters. Die PEG am Krankenbett erfordert die Verfügbarkeit spezieller mobiler endoskopischer Geräte und Ärzte, die in der oberen Endoskopie geschult sind. In einer retrospektiven Studie zu TSG war einer der häufigsten Gründe für Verfahrensverzögerungen die Koordination mit dem GI-Dienst zur Durchführung der PEG. Darüber hinaus sind mobile Endoskope teuer und im gesamten Gesundheitssystem unüblich, sodass die PEG nicht als frühe Gastrostomietechnik in der Praxis anwendbar ist. TSG wurde mit Standard-PDT und PUG durchgeführt. Da PUG die am Krankenbett verfügbare Point-of-Care-Ultraschalltechnologie (POCUS) nutzt, handelt es sich um eine generalisierbare Methode für die frühe Gastrostomie. Schließlich gibt es keine direkten vergleichenden Beweise zur Stützung der Richtlinien für TSG gegenüber TDG. In Ermangelung klarer Richtlinien erlaubt die Präferenz des Anbieters eine verzögerte Gastrostomie-Entscheidung. Derzeit gibt es keine prospektive Studie, die die Wirkung einer Tracheotomie mit gleichzeitiger Gastrostomie am Krankenbett im Vergleich zu einer Tracheotomie mit verzögerter Gastrostomie-Platzierung (TSG versus TDG) auf die Ergebnisse neurokritisch erkrankter Patienten analysiert. Um die Auswirkungen einer frühen Intervention (TSG versus TDG) auf die Patientenergebnisse zu analysieren, ist eine pragmatische randomisierte klinische Studie erforderlich. Die Forscher werden TSG durch gleichzeitige PDT- und PUG-Verfahren untersuchen, während TDG gemäß der üblichen Pflege auftritt. Bei dieser Studie handelt es sich um eine prospektive, randomisierte, offene, verblindete Endpunktstudie zur Beurteilung der Wirkung einer Tracheotomie mit simultaner Gastrostomie am Krankenbett (TSG) im Vergleich zur üblichen Behandlung einer Tracheotomie mit verzögerter Gastrostomie (TDG)-Platzierung auf die Ergebnisse neurokritisch erkrankter Patienten.