Tracheostomie met gelijktijdige gastrostomie aan het bed versus gebruikelijke zorg Tracheostomie en uitgestelde plaatsing van gastrostomie (BEGASTON)

De praktijk van het gelijktijdig uitvoeren van tracheostomie en gastrostomie wordt sinds de jaren tachtig gerapporteerd. De veiligheid en haalbaarheid van gelijktijdige tracheostomie met gastrostomie (TSG), in vergelijking met niet-gelijktijdige of vertraagde benadering (TDG), bij neurocritisch zieke patiënten zijn gemeld door verschillende casusreeksen en retrospectieve cohortstudies. De timing van tracheostomie in het algemeen bij neurocritisch- zieke patiënten variëren van vroeg <5 dagen of laat >7 -10 dagen. Er zijn momenteel geen specifieke richtlijnen voor neurokritisch zieke patiënten en de timing van plaatsing van een gastrostomie. Het wordt over het algemeen echter aanbevolen om 2-3 weken te wachten als proefperiode met beperkte tijd. Er zijn echter patiënten die het ziekenhuis kunnen verlaten met de belangrijkste beperking als zijnde de voertoegang. Hoewel is gesuggereerd om tracheostomie te beschouwen als een indicatie voor gastrostomie, is dit niet algemeen aanvaard, hoewel er een toename is in het bewustzijn van de TSG-benadering, vooral bij patiënten met neurologische aandoeningen.

Tracheostomie is van oudsher geïndiceerd voor onder meer luchtwegobstructie geassocieerd met infectie, maligniteit, letsel, slaapapneu en disfunctie van de stembanden, langdurige intubatie, het ontwennen van mechanische ventilatie, longhygiëne en aspiratie.

Gastrostomiebuizen worden beschouwd als standaardzorg voor patiënten die alternatieve vormen van langdurige enterale voeding nodig hebben. Andere indicaties zijn onder meer langdurige voedingsondersteuning in verband met neurologische of ruggenmergdeficiënties, primaire slikstoornissen, gezichts- of faryngeale letsels, maligniteit van het hoofd en de nek en de slokdarm, maagdecompressie. Beschikbare benaderingen voor het uitvoeren van tracheostomie omvatten open, percutane tracheostomie, percutane dilatatietracheostomie (PDT); Percutane radiologische tracheostomie en percutane ultrasone tracheostomie. Gastrostomie is een tijdelijke of permanente gecontroleerde fistel van het lumen van de maag naar de huid. Voor gastrostomie omvatten de benaderingen open chirurgische gastrostomie (SG) of Stamm-gastrostomie, percutane endoscopische gastrostomie (PEG), percutane radiologische gastrostomie (PRG) en percutane ultrasone gastrostomie (PUG).

In een retrospectief cohortonderzoek naar de uitkomsten van neurokritisch zieke patiënten die TSG hebben ondergaan versus vertraagde gastrostomie TDG (niet-gelijktijdige tracheostomie en gastrostomie), hadden de patiënten die TSG ondergingen een kortere verblijfsduur (LOS) van de Neurocritical Care Unit (NCCU), LOS, totale ziekenhuiskosten en hogere prealbuminewaarden vóór ontslag. In een andere studie waarin het effect van vroege plaatsing van een gastrostomiecanule op patiënten met een beroerte werd onderzocht, werd vastgesteld dat vroege plaatsing van een gastrostomiecanule geassocieerd was met een kortere LOS en een hogere kans op ontslag naar huis of acute revalidatie. In een retrospectief onderzoek bij patiënten met intracerebrale bloeding en subarachnoïdale bloeding werd gevonden dat tracheostomie geassocieerd was met ICU LOS met een verschil van bijna 10 dagen als tracheostomie vóór 7 dagen of na 14 dagen werd geplaatst. Ze vonden ook een verschil van 6 dagen in totale verblijfsduur tussen degenen bij wie de gastrostomiesonden vóór 7 dagen of na 14 dagen waren geplaatst. Belangrijk was dat ze zagen dat de timing van tracheostomie en gastrostomieplaatsing niet geassocieerd was met mortaliteit. In de praktijk geeft de gebruikelijke zorg de voorkeur aan uitgestelde gastrostomie vanwege de beschikbaarheid van beeldvormingsbronnen, procedurele coördinatie en voorkeur van de zorgverlener. Bedside PEG vereist de beschikbaarheid van gespecialiseerde mobiele endoscopische apparatuur en artsen die zijn opgeleid in bovenste endoscopie. In een retrospectief onderzoek naar TSG was coördinatie met de GI-dienst voor de uitvoering van PEG een van de meest voorkomende redenen voor procedurele vertragingen. Verder zijn mobiele endoscopen duur en ongebruikelijk in de gezondheidszorg, waardoor PEG niet praktisch toepasbaar is als een vroege gastrostomietechniek. TSG is uitgevoerd met standaard PDT en PUG. Omdat PUG gebruikmaakt van point-of-care echografie (POCUS)-technologie die direct beschikbaar is aan het bed, is het een veralgemeende methode voor vroege gastrostomie. Ten slotte bestaat er geen direct vergelijkend bewijs ter ondersteuning van richtlijnen voor TSG boven TDG. Bij gebrek aan duidelijke richtlijnen staat de voorkeur van de zorgverlener uitgestelde gastrostomiebeslissingen toe. Er is momenteel geen prospectieve studie die het effect analyseert van tracheostomie met gelijktijdige gastrostomie aan het bed versus tracheostomie met vertraagde plaatsing van een gastrostomie (TSG versus TDG) op de uitkomsten van neurokritisch zieke patiënten. Om het effect op patiëntuitkomsten van vroege interventie (TSG versus TDG) te analyseren, is een pragmatische gerandomiseerde klinische studie nodig. De onderzoekers zullen TSG bestuderen via gelijktijdige PDT- en PUG-procedures, terwijl TDG volgens de gebruikelijke zorg zal plaatsvinden. Deze studie is een prospectieve, gerandomiseerde open-label geblindeerde eindpuntstudie om het effect te beoordelen van tracheostomie met gelijktijdige gastrostomie aan het bed (TSG) versus de gebruikelijke zorg van tracheostomie met plaatsing van een vertraagde gastrostomie (TDG) op de uitkomsten van neurokritisch zieke patiënten.