Hur påverkar dysfagibedömning vid akut stroke lunginflammation?

Forskningsfrågor: 1. Hur påverkar metoder för dysfagibedömning och klinisk hantering under de första 72 timmarna av inläggningen risken för strokepatienter att utveckla Stroke-Associated Pneumonia (SAP)? 2. Under de första 72 timmarna av inläggningen, vilka organisatoriska faktorer (till exempel munhygienrutin, efterlevnad av rekommendationerna för tal- och språkterapi) påverkar risken för att strokepatienter ska utveckla SAP? Mål och mål: 1. För att utforska hur variationer i dysfagibedömning och -hantering inom de första 72 timmarna efter stroke, påverkar utvecklingen av SAP? 2. Vad och hur påverkar andra organisatoriska faktorer utvecklingen av SAP? Bakgrund till projektet: Dysfagi (sväljproblem) förekommer hos 37-55 % av akuta strokepatienter och är förknippat med svårigheter att svälja mat, vätskor och saliv. Inandning av mun- eller maginnehåll i lungorna (aspiration) kan leda till lunginflammation som ökar risken för dödlighet och är en av de främsta dödsorsakerna under de första dagarna och veckorna efter stroke. Aspirationspneumoni är också oberoende förknippad med sämre rehabiliteringsresultat, ökad längd på sjukhusvistelse och tillhörande sjukvårdskostnader. Aspirationspneumoni utvecklas oftast under de första dagarna av stroke, därför är det viktigt att upptäcka och hantera dysfagi i tid. I England och Wales rekommenderas patienter med akut stroke att få sina sväljer screenade med ett validerat screeningverktyg för flera föremål inom fyra timmar efter inläggningen och en omfattande bedömning av tal- och språkterapi (SLT) inom 72 timmar efter inläggningen. Royal College of Physicians (RCP) National Clinical Guideline for Stroke specificerar dock inte det exakta screeningsverktyget som ska användas (2016).

Sentinel Stroke National Audit Program (SSNAP) är det nationella registret över stroke i England och Wales och samlar in data för strokepatienter på de flesta akutsjukhus. Med hjälp av denna nationella datauppsättning, Bray et al. (2016) fann ett samband mellan en försening av screening och specialist-SLT-bedömning med en ökad risk för strokeassocierad lunginflammation (SAP) och att en minskning av risken för SAP också kan minska dödligheten efter stroke. Det finns flera möjliga mekanismer för varför förseningar i dysfagibedömning kan leda till en ökad risk för SAP, inklusive variation i vem, när och hur screeningen utförs. Anekdotiska bevis från det kliniska teamet har funnit att ett antal patienter som passerar skärmen, därefter remitteras till SLT på grund av pågående oro över risken för aspiration. Detta väcker frågan om tidpunkten för skärmen är för tidigt för vissa patienter vars neurologiska symtom fortfarande kan utvecklas. Andra möjliga orsaker kan vara att skärmen inte är tillräckligt känslig för att upptäcka aspiration eller att kompetensen hos personalen som utför screeningen är otillräcklig. Ytterligare studier krävs för att testa dessa osäkerheter och bekräfta eller motbevisa ett orsakssamband inte bara mellan dysfagibedömning och hantering och utveckling av SAP utan andra potentiella utfall, inklusive död, alternativ kost och återgång till normal kost.

Metoder: Etiskt godkännande kommer att sökas från Yorkshire och Humber Sheffields forskningsetiska kommitté och forskningsetiska kommittén vid Sheffield Hallam University. De flesta SSNAP-data på sjukhus (aggregerad) nivå är allmänt tillgängliga. En databegäran kommer att skickas för icke-offentligt tillgänglig aggregerad data, om det behövs. Att få tillgång till anonymiserad patientnivådata från SSNAP innebär att man ansöker om dataåtkomst från Healthcare Quality Improvement Program (HQIP) som beställer SSNAP och är personuppgiftsansvarig. Fas 1 (6 månader) Systematisk sökning och genomgång av litteraturen: En systematisk sökning och genomgång av litteraturen kommer att göras om karaktären och bevisen för tidig bedömning och hantering av dysfagi vid akut stroke och risken för att utveckla strokeaspirationspneumoni, med hjälp av centrum för granskningar och spridning vägledning om systematiska granskningar . De antagna sökstrategierna RCP kliniska riktlinjer för stroke kommer att användas och utvecklas, enligt en byggstensmetod som kommer att identifiera söktermer för de olika begreppen i sökfrågan och kulminera i en sökning i elektroniska databaser. Manuella sökmetoder kommer också att utföras. Resultaten från litteraturen kommer att syntetiseras och användas som en av metoderna för att informera om utvecklingen av en nationell undersökning. En referentgranskad artikel med öppen tillgång kommer att skickas in för publicering baserat på resultaten av litteraturen. Parallellt med detta kommer en genomgång av evidensen för enkätutformning att göras för att informera om utvecklingen av den nationella undersökningen. Under denna fas kommer deltagarinformationsblad och samtyckesformulär och datainsamlingsverktyg för Fas 2 att utvecklas. Serviceanvändares feedback om studieprotokollet och utformningen, informationstillgänglighet för deltagarmaterial och forskningsresultat kommer att sökas från strokeöverlevande och vårdare. Fas 2 (18 månader) Studie med blandade metoder: Denna fas kommer att ytterligare informera om utvecklingen av den nationella undersökningen över de 199 sjukhus som är registrerade hos SSNAP. Undersökningen kommer att vara för att ta reda på vilka protokoll för dysfagiscreening som används och detaljer om de omfattande SLT-bedömningarna för att förstå variationerna i patienthanteringen under de 72 timmarna från intagningen. Dessutom kommer frågeformuläret att undersöka andra organisatoriska faktorer (t.ex. utbildningsprotokoll) eller vårdprocesser (t.ex. policyer för positionering, munhygien, tidig mobilisering) vilket kan påverka utvecklingen av SAP. För att informera denna utvecklingsfas kommer data att samlas in med hjälp av två metoder; en läkarundersökning och intervjuer. Patientinformation kommer att samlas in från medicinska anteckningar från 30 på varandra följande patienter som tagits in på Hyper Acute Stroke Unit (HASU) i Sheffield Teaching Hospitals NHS Foundation Trust. Information kommer att samlas in om tid/dag för inläggning och dysfagiscreening, resultat av screening, andra undersökningar och bedömningar under 4 timmar från intagning, utfall av SLT-bedömning om indikerat och om SAP registreras inom de första 7 dagarna efter stroke. Data som samlas in från denna 72-timmars tidslinje kommer att analyseras beskrivande för att identifiera nyckelhändelser som inträffar på patientvägen under de 72 timmarna. Personal- och patientintervjuer kommer att utforska olika gruppers syn på vad som händer under dessa första 72 timmar och hur olika faktorer kan påverka patienter som utvecklar SAP. Patienterna kommer att tillfrågas om de vill att en vårdare ska delta i intervjun. Vårdarens roll skulle vara att stödja patienten under intervjun och inse att vissa patienter kan uppskatta att en vårdare är närvarande. Alla deltagare kommer att få information om studien och ett samtyckesformulär och ombeds ange sitt samtycke till att delta. Möjliga områden för utredning inkluderar: Finns SLT-dysfagihanteringsplanerna på plats? Får patienterna noll i munnen (NBM)? Vem ansvarar för att ge patienterna munhygien och hur ofta utförs det? Är patienterna rätt placerade vid måltiderna? Femton lokala och regionala intervjuer kommer att genomföras med olika personalgrupper t.ex. Stroke sjuksköterskor, personal utbildad i dysfagiscreening, SLT Stroke Team Leaders, Ward Sisters, Dysfagi Trained Practitioners/SLTs som arbetar i HASUs i Sheffield Teaching Hospitals och andra regionala NHS Trust HASUs. Användarperspektiv kommer att samlas in från fem intervjuer med strokepatienter och vårdare av patienter som fått dysfagiskärmen och/eller genomgått en omfattande SLT-sväljbedömning. Patientdeltagare kommer att vara de som är inlagda via Neurologisk bedömningsenhet där jag arbetar som en del av deras vårdteam och rutinmässigt har tillgång till deras journaler. Alla intervjuer kommer att spelas in och transkriberas. En rammetod kommer att användas för att analysera intervjuutskrifterna och textdata från intervjuerna kommer att hanteras och kodas med programvaran QSR NIVO. Resultaten från 72 timmars tidslinje och intervjuer kommer att trianguleras för att få en mer komplett bild och för att informera innehållet i undersökningen för den uppföljande tvärsnittsstudien av nationell praxis. Fas 3 (12 månader) Nationell undersökning: Denna fas kommer att innebära utvecklingen av undersökningen, i form av ett frågeformulär. Tjänstanvändare kommer att vara involverade i att granska formatet och tillgängligheten för det använda språket. Det elektroniska frågeformuläret kommer att piloteras över en målgrupp av SLT från Trent Dysphagia Clinical Excellence Network (CEN) som kommer att få tillgång till pilotenkäten och ge feedback via deras virtuella Basecamp-nätverk. Frågeformuläret kommer att anpassas efter deras feedback innan det distribueras nationellt till SLT Clinical Lead for Stroke som arbetar i varje Hyper/Acute Stroke Unit (H/ASU) på sjukhus i England och Wales registrerade i Sentinel Stroke National Audit Program (SSNAP) register . SLT Clinical Lead for Stroke kommer att identifieras från forskaren och forskargruppens befintliga professionella nätverk, bredare forskningsnätverk, till exempel Council for Allied Health Professions Research (CAPHR), sociala medier nätverk som Twitter och information som är allmänt tillgänglig . I de fall där det inte finns någon redan existerande yrkesrelation eller informationen om den lämpliga personen inte är offentligt tillgänglig skulle forskaren kontakta en tredje part med en begäran om att de sprider information om studien med forskarens kontaktuppgifter, med en ytterligare begäran att den lämpligaste personen kontaktar forskaren om undersökningen om den är intresserad av att få mer information. Fas 4 (12 månader) Dataanalys: Undersökningsdata kommer att analyseras och data extraheras från SSNAP-registret. Korsreferensinformation från frågeformuläret med SSNAP-data på centrumnivå kommer att utforska samband mellan datum, tid och typ av skärm, SLT-bedömning och risken för att utveckla SAP. De justerade oddsen för att utveckla SAP kommer att uppskattas genom att anpassa multivariabla logistiska regressionsmodeller. Datauppsättningarna från den framträdande forskningen av Bray et al. (2016) kommer att användas för konsekvens och jämförelse av data. Resultaten av denna analys kommer att publiceras i en öppen åtkomst, peer reviewed tidskrift. Fas 5: (1 år) Uppskrivning och utveckling av framtida forskningsprojekt: Arbetsprogrammet kommer att skrivas upp och nästa steg utvecklas.