Wie wirkt sich die Dysphagie-Beurteilung bei akutem Schlaganfall auf eine Lungenentzündung aus?

Forschungsfragen: 1. Wie wirken sich die Methoden der Dysphagie-Beurteilung und des klinischen Managements während der ersten 72 Stunden der Aufnahme auf das Risiko von Schlaganfallpatienten aus, eine Schlaganfall-assoziierte Pneumonie (SAP) zu entwickeln? 2. Welche organisatorischen Faktoren (z. B. Mundhygiene, Einhaltung der logopädischen und sprachtherapeutischen Empfehlungen) beeinflussen in den ersten 72 Stunden nach Aufnahme das Risiko, dass Schlaganfallpatienten SAP entwickeln? Aufgaben und Ziele: 1. Um zu untersuchen, wie sich Variationen in der Dysphagie-Beurteilung und -Behandlung innerhalb der ersten 72 Stunden nach einem Schlaganfall auf die Entwicklung von SAP auswirken? 2. Was und wie wirken sich andere organisatorische Faktoren auf die Entwicklung von SAP aus? Hintergrund des Projekts: Dysphagie (Schluckbeschwerden) tritt bei 37-55 % der akuten Schlaganfallpatienten auf und ist mit Schwierigkeiten beim Schlucken von Speisen, Flüssigkeiten und Speichel verbunden. Das Einatmen von oralem oder Mageninhalt in die Lunge (Aspiration) kann zu einer Lungenentzündung führen, die das Mortalitätsrisiko erhöht und eine der Haupttodesursachen in den ersten Tagen und Wochen nach einem Schlaganfall ist. Aspirationspneumonie ist auch unabhängig davon mit schlechteren Rehabilitationsergebnissen, längerer Dauer des Krankenhausaufenthalts und den damit verbundenen Gesundheitskosten verbunden. Aspirationspneumonie entwickelt sich am häufigsten in den ersten Tagen eines Schlaganfalls, daher ist die rechtzeitige Erkennung und Behandlung von Dysphagie unerlässlich. In England und Wales wird Patienten mit akutem Schlaganfall empfohlen, ihr Schlucken innerhalb von vier Stunden nach der Aufnahme mit einem validierten Multi-Item-Screening-Tool untersuchen zu lassen und innerhalb von 72 Stunden nach der Aufnahme eine umfassende Beurteilung der Sprach- und Sprachtherapie (SLT) durchzuführen. Die National Clinical Guideline for Stroke des Royal College of Physicians (RCP) spezifiziert jedoch nicht das genaue zu verwendende Screening-Tool (2016).

Das Sentinel Stroke National Audit Program (SSNAP) ist das nationale Schlaganfallregister in England und Wales und sammelt Daten für Schlaganfallpatienten in den meisten Akutkrankenhäusern. Unter Verwendung dieses nationalen Datensatzes haben Bray et al. (2016) fanden einen Zusammenhang zwischen einer Verzögerung des Screenings und einer fachärztlichen SLT-Beurteilung mit einem erhöhten Risiko für Schlaganfall-assoziierte Pneumonie (SAP) und dass die Verringerung des SAP-Risikos auch die Sterblichkeit nach Schlaganfall verringern könnte. Es gibt mehrere mögliche Mechanismen dafür, warum Verzögerungen bei der Dysphagie-Beurteilung zu einem erhöhten SAP-Risiko führen können, einschließlich der Unterschiede, wer, wann und wie das Screening durchgeführt wird. Anekdotische Beweise aus dem klinischen Team haben ergeben, dass eine Reihe von Patienten, die den Screen bestanden haben, anschließend wegen anhaltender Bedenken hinsichtlich des Aspirationsrisikos an SLT überwiesen werden. Dies wirft die Frage auf, ob der Zeitpunkt des Screenings für einige Patienten, deren neurologische Symptome sich möglicherweise noch entwickeln, zu früh ist. Andere mögliche Gründe könnten sein, dass der Bildschirm nicht empfindlich genug ist, um eine Aspiration zu erkennen, oder dass die Kompetenzen des Personals, das den Bildschirm durchführt, unzureichend sind. Weitere Studien sind erforderlich, um diese Unsicherheiten zu testen und einen kausalen Zusammenhang nicht nur zwischen der Beurteilung der Dysphagie und dem Management und der Entwicklung von SAP, sondern auch anderen möglichen Folgen, einschließlich Tod, alternativer Ernährung und Rückkehr zur normalen Ernährung, zu bestätigen oder zu widerlegen.

Methoden: Eine ethische Genehmigung wird von der Yorkshire and Humber Sheffield Research Ethics Committee und der Research Ethics Committee der Sheffield Hallam University eingeholt. Die meisten SSNAP-Daten auf Krankenhausebene (aggregiert) sind öffentlich zugänglich. Für nicht öffentlich zugängliche aggregierte Daten wird ggf. eine Datenanfrage gestellt. Der Zugriff auf anonymisierte Daten auf Patientenebene von SSNAP erfordert die Beantragung des Datenzugriffs beim Healthcare Quality Improvement Program (HQIP), das SSNAP beauftragt und der Datenverantwortliche ist. Phase 1 (6 Monate) Systematische Literaturrecherche und Literaturrecherche: Es wird eine systematische Literaturrecherche und Literaturrecherche zur Art und Evidenz für eine frühzeitige Beurteilung und Behandlung von Dysphagie bei akutem Schlaganfall und des Risikos der Entwicklung einer Schlaganfall-Aspirationspneumonie durchgeführt das Center for Reviews and Dissemination Guidance on Systematic Reviews . Die in der klinischen RCP-Leitlinie für Schlaganfälle angenommenen Suchstrategien werden verwendet und weiterentwickelt, wobei einem Bausteinansatz gefolgt wird, der Suchbegriffe für die verschiedenen Konzepte der Suchfrage identifiziert und in einer Suche in elektronischen Datenbanken gipfelt. Es werden auch manuelle Suchverfahren durchgeführt. Die Erkenntnisse aus der Literatur werden synthetisiert und als eine der Methoden verwendet, um die Entwicklung einer nationalen Umfrage zu informieren. Basierend auf den Ergebnissen der Literatur wird ein begutachtetes Open-Access-Papier zur Veröffentlichung eingereicht. Parallel dazu wird eine Überprüfung der Evidenz zum Fragebogendesign durchgeführt, um die Entwicklung der nationalen Erhebung zu unterstützen. Während dieser Phase werden Teilnehmerinformationsblätter und Einverständniserklärungen sowie Datenerfassungsinstrumente für Phase 2 entwickelt. Das Feedback der Servicenutzer zum Studienprotokoll und -design, zur Informationszugänglichkeit der Teilnehmermaterialien und zu den Forschungsergebnissen wird von Schlaganfallüberlebenden und Betreuern eingeholt. Phase 2 (18 Monate) Mixed-Methods-Studie: Diese Phase wird die Entwicklung der nationalen Umfrage in den 199 beim SSNAP registrierten Krankenhäusern weiter beeinflussen. Die Umfrage dient dazu, die verwendeten Dysphagie-Screening-Protokolle und Einzelheiten der umfassenden SLT-Bewertungen herauszufinden, um die Unterschiede im Patientenmanagement während der 72 Stunden nach der Aufnahme zu verstehen. Darüber hinaus untersucht der Fragebogen andere organisatorische Faktoren (z. Trainingsprotokolle) oder Betreuungsprozesse (z.B. Richtlinien zur Positionierung, Mundhygiene, Frühmobilisierung), die die Entwicklung von SAP beeinflussen können. Um diese Entwicklungsphase zu informieren, werden Daten mit zwei Methoden gesammelt; eine Überprüfung der medizinischen Notizen und Interviews. Patienteninformationen werden aus den Krankenakten von 30 aufeinanderfolgenden Patienten gesammelt, die in die Hyper Acute Stroke Unit (HASU) des Sheffield Teaching Hospitals NHS Foundation Trust aufgenommen wurden. Es werden Informationen zu Uhrzeit/Tag der Aufnahme und Dysphagie-Screening, Ergebnis des Screenings, andere Untersuchungen und Bewertungen während 4 Stunden nach der Aufnahme, Ergebnis der SLT-Bewertung, falls angezeigt, und ob SAP innerhalb der ersten 7 Tage nach dem Schlaganfall aufgezeichnet wird, gesammelt. Die aus dieser 72-Stunden-Zeitachse gesammelten Daten werden deskriptiv analysiert, um Schlüsselereignisse zu identifizieren, die während der 72 Stunden auf dem Weg des Patienten auftreten. In Interviews mit Mitarbeitern und Patienten werden die Ansichten verschiedener Gruppen darüber untersucht, was in diesen ersten 72 Stunden passiert und wie sich verschiedene Faktoren auf Patienten auswirken können, die SAP entwickeln. Die Patienten werden gefragt, ob sie möchten, dass eine Pflegekraft an dem Gespräch teilnimmt. Die Rolle des Betreuers wäre es, den Patienten während des Gesprächs zu unterstützen und zu erkennen, dass manche Patienten die Anwesenheit eines Betreuers zu schätzen wissen. Alle Teilnehmer erhalten Informationen über die Studie und eine Einverständniserklärung und werden gebeten, ihr Einverständnis zur Teilnahme zu geben. Mögliche Untersuchungsbereiche sind: Sind die SLT-Dysphagie-Managementpläne vorhanden? Werden Patienten durch den Mund auf Null gesetzt (NBM)? Wer ist für die Mundhygiene der Patienten verantwortlich und wie häufig wird sie durchgeführt? Sind die Patienten bei den Mahlzeiten angemessen gelagert? Fünfzehn lokale und regionale Interviews werden mit verschiedenen Mitarbeitergruppen durchgeführt, z. Stroke Nurse Specialists, in Dysphagie-Screening geschultes Personal, SLT Stroke Team Leaders, Station Sisters, Dysphagia Trained Practitioners/SLTs, die in HASUs in Sheffield Teaching Hospitals und anderen regionalen NHS Trust HASUs arbeiten. Benutzerperspektiven werden aus fünf Interviews mit Schlaganfallpatienten und Betreuern von Patienten gesammelt, die den Dysphagie-Screen erhalten haben und/oder eine umfassende SLT-Schluckbeurteilung hatten. Patiententeilnehmer sind diejenigen, die über die neurologische Bewertungseinheit aufgenommen wurden, wo ich als Teil ihres Betreuungsteams arbeite und routinemäßig Zugang zu ihren Aufzeichnungen habe. Alle Interviews werden aufgezeichnet und transkribiert. Zur Analyse der Interviewtranskripte wird ein Framework-Ansatz verwendet, und Textdaten aus den Interviews werden mithilfe der QSR NIVO-Software verwaltet und kodiert. Die Ergebnisse aus der 72-Stunden-Zeitachse und den Interviews werden trianguliert, um ein vollständigeres Bild zu erhalten und den Inhalt der Umfrage für die nachfolgende Querschnittsstudie der nationalen Praxis zu informieren. Phase 3 (12 Monate) Nationale Erhebung: In dieser Phase wird die Erhebung in Form eines Fragebogens entwickelt. Die Dienstnutzer werden an der Überprüfung des Formats und der Zugänglichkeit der verwendeten Sprache beteiligt. Der elektronische Fragebogen wird über eine Zielgruppe von SLTs aus dem Trent Dysphagia Clinical Excellence Network (CEN) erprobt, die auf den Pilotfragebogen zugreifen und über ihr virtuelles Basecamp-Netzwerk Feedback geben werden. Der Fragebogen wird nach ihrem Feedback angepasst, bevor er landesweit an den SLT Clinical Lead for Stroke verteilt wird, der in jeder Hyper/Acute Stroke Unit (H/ASU) in Krankenhäusern in England und Wales arbeitet, die im Register des Sentinel Stroke National Audit Program (SSNAP) registriert sind . Der klinische SLT-Leiter für Schlaganfälle wird aus den bestehenden professionellen Netzwerken des Forschers und des Forschungsteams, breiteren Forschungsnetzwerken, z. B. dem Council for Allied Health Professions Research (CAPHR), sozialen Netzwerken wie Twitter und öffentlich zugänglichen Informationen ermittelt . In Fällen, in denen keine vorherige berufliche Beziehung besteht oder die Informationen über die geeignete Person nicht öffentlich verfügbar sind, würde sich der Forscher mit der Bitte an einen Dritten wenden, Informationen über die Studie mit den Kontaktdaten des Forschers zu verbreiten, mit einer weiteren Anfrage dass die am besten geeignete Person den Forscher bezüglich der Umfrage kontaktiert, wenn sie an weiteren Informationen interessiert ist. Phase 4 (12 Monate) Datenanalyse: Die Erhebungsdaten werden analysiert und Daten aus dem SSNAP-Register extrahiert. Durch den Querverweis von Informationen aus dem Fragebogen mit SSNAP-Daten auf Zentrumsebene werden Zusammenhänge zwischen Datum, Uhrzeit und Art des Screenings, der SLT-Bewertung und dem Risiko der Entwicklung von SAP untersucht. Die angepassten Wahrscheinlichkeiten der Entwicklung von SAP werden durch Anpassung multivariabler logistischer Regressionsmodelle geschätzt. Die Datensätze aus der bahnbrechenden Forschung von Bray et al. (2016) wird für die Konsistenz und den Vergleich von Daten verwendet. Die Ergebnisse dieser Analyse werden in einem Open-Access-Journal mit Peer-Review veröffentlicht. Phase 5: (1 Jahr) Ausarbeitung und Entwicklung zukünftiger Forschungsprojekte: Das Arbeitsprogramm wird ausgearbeitet und die nächsten Schritte entwickelt.