In che modo la valutazione della disfagia nell'ictus acuto influisce sulla polmonite?

Domande di ricerca: 1. In che modo i metodi di valutazione della disfagia e la gestione clinica durante le prime 72 ore dal ricovero influenzano il rischio che i pazienti con ictus sviluppino polmonite associata a ictus (SAP)? 2. Durante le prime 72 ore dal ricovero, quali fattori organizzativi (ad esempio, routine di igiene orale, aderenza alle raccomandazioni di logopedia e logopedia) influenzano il rischio che i pazienti con ictus sviluppino SAP? Finalità e obiettivi: 1. Esplorare in che modo le variazioni nella valutazione e nella gestione della disfagia entro le prime 72 ore dopo l'ictus influiscono sullo sviluppo di SAP? 2. Quali e in che modo altri fattori organizzativi influenzano lo sviluppo di SAP? Contesto del progetto: la disfagia (problemi di deglutizione) si verifica nel 37-55% dei pazienti con ictus acuto ed è associata a difficoltà a deglutire cibi, liquidi e saliva. L'inalazione di contenuti orali o gastrici nei polmoni (aspirazione) può portare a polmonite che aumenta il rischio di mortalità ed è una delle principali cause di morte nei primi giorni e settimane dopo l'ictus. La polmonite ab ingestis è anche associata in modo indipendente a esiti riabilitativi peggiori, maggiore durata del ricovero e costi sanitari associati. La polmonite ab ingestis si sviluppa più frequentemente nei primi giorni di ictus, pertanto è essenziale il rilevamento tempestivo e la gestione della disfagia. In Inghilterra e Galles, si raccomanda ai pazienti con ictus acuto di sottoporsi a screening della deglutizione utilizzando uno strumento di screening multi-item convalidato entro quattro ore dal ricovero e una valutazione completa della logopedia e della terapia del linguaggio (SLT) entro 72 ore dal ricovero. Tuttavia, la National Clinical Guideline for Stroke del Royal College of Physicians (RCP) non specifica lo strumento di screening esatto da utilizzare (2016).

Il Sentinel Stroke National Audit Program (SSNAP) è il registro nazionale dell'ictus in Inghilterra e Galles e raccoglie dati per i pazienti colpiti da ictus nella maggior parte degli ospedali per malattie acute. Utilizzando questo set di dati nazionale, Bray et al. (2016) hanno trovato un'associazione tra un ritardo nello screening e la valutazione specialistica della SLT con un aumento del rischio di polmonite associata a ictus (SAP) e che la riduzione del rischio di SAP potrebbe anche ridurre la mortalità dopo l'ictus. Esistono diversi possibili meccanismi per cui i ritardi nella valutazione della disfagia potrebbero portare a un aumento del rischio di SAP, inclusa la variazione di chi, quando e come viene eseguito lo screening. Prove aneddotiche del team clinico hanno rilevato che un certo numero di pazienti che superano lo screening vengono successivamente indirizzati alla SLT a causa delle continue preoccupazioni sul rischio di aspirazione. Ciò solleva la questione se i tempi dello screening siano troppo precoci per alcuni pazienti i cui sintomi neurologici potrebbero ancora evolversi. Altre possibili ragioni potrebbero essere che lo schermo non è sufficientemente sensibile per rilevare l'aspirazione o che le competenze del personale che effettua lo screening sono inadeguate. Sono necessari ulteriori studi per testare queste incertezze e confermare o confutare una relazione causale non solo tra la valutazione della disfagia e la gestione e lo sviluppo di SAP, ma anche altri potenziali esiti, tra cui morte, nutrizione alternativa e ritorno alla dieta normale.

Metodi: l'approvazione etica sarà richiesta dal comitato etico della ricerca dello Yorkshire e Humber Sheffield e dal comitato etico della ricerca presso la Sheffield Hallam University. La maggior parte dei dati SSNAP a livello ospedaliero (aggregato) sono accessibili al pubblico. Se necessario, verrà inviata una richiesta di dati per dati aggregati non disponibili al pubblico. L'accesso ai dati anonimizzati a livello di paziente da SSNAP comporta la richiesta di accesso ai dati da parte del Programma di miglioramento della qualità sanitaria (HQIP) che commissiona SSNAP e ne è il titolare del trattamento. Fase 1 (6 mesi) Ricerca sistematica e revisione della letteratura: saranno intraprese una ricerca sistematica e una revisione della letteratura sulla natura e le prove per la valutazione precoce e la gestione della disfagia nell'ictus acuto e il rischio di sviluppare polmonite da aspirazione da ictus, utilizzando il Center for Reviews and Dissemination guida sulle revisioni sistematiche . Le strategie di ricerca adottate dalle linee guida cliniche RCP per l'ictus saranno utilizzate e sviluppate, seguendo un approccio a blocchi che identificherà i termini di ricerca per i diversi concetti della domanda di ricerca e culminerà in una ricerca di database elettronici. Saranno inoltre effettuati metodi di ricerca manuale. I risultati della letteratura saranno sintetizzati e utilizzati come uno dei metodi per informare lo sviluppo di un'indagine nazionale. Un documento peer-reviewed ad accesso aperto sarà presentato per la pubblicazione sulla base dei risultati della letteratura. Parallelamente, verrà effettuata una revisione delle prove sulla progettazione del questionario per informare lo sviluppo dell'indagine nazionale. Durante questa fase saranno sviluppati fogli informativi per i partecipanti e moduli di consenso e strumenti di raccolta dati per la Fase 2. Il feedback degli utenti del servizio sul protocollo e sul design dello studio, l'accessibilità alle informazioni dei materiali dei partecipanti e i risultati della ricerca saranno richiesti ai sopravvissuti all'ictus e agli assistenti. Fase 2 (18 mesi) Studio con metodi misti: questa fase informerà ulteriormente lo sviluppo dell'indagine nazionale nei 199 ospedali registrati con SSNAP. L'indagine servirà a conoscere i protocolli di screening della disfagia utilizzati e i dettagli delle valutazioni complete SLT in modo da comprendere le variazioni nella gestione del paziente durante le 72 ore dal ricovero. Inoltre, il questionario esaminerà altri fattori organizzativi (ad es. protocolli di formazione) o processi assistenziali (es. politiche in materia di posizionamento, igiene orale, mobilizzazione precoce) che possono influenzare lo sviluppo del SAP. Per informare questa fase di sviluppo, i dati saranno raccolti utilizzando due metodi; una revisione della nota medica e interviste. Le informazioni sui pazienti saranno raccolte dalle note mediche di 30 pazienti consecutivi ricoverati presso l'Hyper Acute Stroke Unit (HASU) presso lo Sheffield Teaching Hospitals NHS Foundation Trust. Verranno raccolte informazioni sull'ora/giorno di ricovero e screening della disfagia, esito dello screening, altre indagini e valutazioni durante 4 ore dal ricovero, esito della valutazione SLT se indicato e se il SAP viene registrato entro i primi 7 giorni dopo l'ictus. I dati raccolti da questa sequenza temporale di 72 ore saranno analizzati in modo descrittivo per identificare gli eventi chiave che si verificano nel percorso del paziente durante le 72 ore. Le interviste al personale e ai pazienti esploreranno le opinioni di diversi gruppi su ciò che accade durante queste prime 72 ore e su come diversi fattori possono influire sui pazienti che sviluppano SAP. Ai pazienti verrà chiesto se desiderano che un accompagnatore partecipi al colloquio. Il ruolo del caregiver sarebbe quello di supportare il paziente durante il colloquio, riconoscendo che alcuni pazienti potrebbero apprezzare la presenza di un caregiver. A tutti i partecipanti verranno fornite informazioni sullo studio e un modulo di consenso e verrà chiesto di indicare il proprio consenso a essere coinvolti. Possibili aree di indagine includono: I piani di gestione della disfagia SLT sono messi in atto? I pazienti vengono messi a zero per via orale (NBM)? Chi è responsabile dell'igiene orale dei pazienti e con quale frequenza viene eseguita? I pazienti sono posizionati in modo appropriato durante i pasti? Verranno condotte quindici interviste locali e regionali con diversi gruppi di personale, ad es. Infermieri specializzati nell'ictus, personale addestrato nello screening della disfagia, leader del team di ictus SLT, suore di reparto, professionisti / logopedisti addestrati per la disfagia che lavorano negli HASU negli ospedali didattici di Sheffield e in altri HASU regionali del NHS Trust. Le prospettive degli utenti saranno raccolte da cinque interviste con pazienti colpiti da ictus e assistenti di pazienti che hanno ricevuto lo screening per la disfagia e/o hanno avuto una valutazione completa della deglutizione SLT. I pazienti partecipanti saranno coloro che sono stati ricoverati tramite l'Unità di valutazione neurologica dove lavoro come parte del loro team di assistenza e hanno regolarmente accesso alle loro cartelle. Tutte le interviste saranno registrate e trascritte. Verrà utilizzato un approccio quadro per analizzare le trascrizioni delle interviste e i dati testuali delle interviste saranno gestiti e codificati utilizzando il software QSR NIVO. I risultati della sequenza temporale di 72 ore e delle interviste saranno triangolati per ottenere un quadro più completo e per informare il contenuto dell'indagine per il successivo studio trasversale della pratica nazionale. Fase 3 (12 mesi) Indagine nazionale: questa fase comporterà lo sviluppo dell'indagine, sotto forma di questionario. Gli utenti del servizio saranno coinvolti nella revisione del formato e dell'accessibilità della lingua utilizzata. Il questionario elettronico sarà pilotato su un gruppo target di logopedisti del Trent Dysphagia Clinical Excellence Network (CEN) che accederanno al questionario pilota e forniranno feedback tramite la loro rete Basecamp virtuale. Il questionario sarà adattato in base al loro feedback prima di essere distribuito a livello nazionale al responsabile clinico SLT per l'ictus che lavora in ogni unità di iper/acuto ictus (H/ASU) negli ospedali in Inghilterra e Galles registrati nel registro Sentinel Stroke National Audit Program (SSNAP) . Il responsabile clinico SLT per l'ictus sarà identificato dalle reti professionali esistenti del ricercatore e del gruppo di ricerca, reti di ricerca più ampie, ad esempio, il Consiglio per la ricerca sulle professioni sanitarie alleate (CAPHR), reti di social media come Twitter e informazioni pubblicamente disponibili . Nei casi in cui non esiste un rapporto professionale preesistente o le informazioni sulla persona appropriata non sono disponibili al pubblico, il ricercatore contatterà una terza parte, con la richiesta che diffondano informazioni sullo studio con i dettagli di contatto del ricercatore, con un'ulteriore richiesta che la persona più appropriata contatti il ​​ricercatore in merito al sondaggio se è interessato a ricevere maggiori informazioni. Fase 4 (12 mesi) Analisi dei dati: i dati dell'indagine saranno analizzati ei dati estratti dal registro SSNAP. Le informazioni di riferimento incrociate del questionario con i dati SSNAP a livello centrale esploreranno le associazioni tra data, ora e tipo di schermo, valutazione SLT e rischio di sviluppare SAP. Le probabilità aggiustate di sviluppare SAP saranno stimate adattando modelli di regressione logistica multivariata. I set di dati della ricerca seminale di Bray et al. (2016) sarà utilizzato per la coerenza e il confronto dei dati. I risultati di questa analisi saranno pubblicati in una rivista peer reviewed ad accesso aperto. Fase 5: (1 anno) Redazione e sviluppo di futuri progetti di ricerca: il programma di lavoro sarà redatto e le fasi successive sviluppate.