Hoe beïnvloedt dysfagiebeoordeling bij acute beroerte longontsteking?

Onderzoeksvragen: 1. Welke invloed hebben methoden voor het beoordelen van dysfagie en klinisch management tijdens de eerste 72 uur na opname op het risico dat patiënten met een beroerte beroerte-geassocieerde pneumonie (SAP) ontwikkelen? 2. Welke organisatorische factoren (bijvoorbeeld routine voor mondhygiëne, naleving van de aanbevelingen voor spraak- en taaltherapie) beïnvloeden tijdens de eerste 72 uur van opname het risico dat CVA-patiënten SAP ontwikkelen? Doelen en doelstellingen: 1. Om te onderzoeken hoe variaties in de beoordeling en het beheer van dysfagie binnen de eerste 72 uur na een beroerte van invloed zijn op de ontwikkeling van SAP? 2. Wat en hoe beïnvloeden andere organisatorische factoren de ontwikkeling van SAP? Achtergrond van het project: Dysfagie (slikproblemen) komt voor bij 37-55% van de patiënten met een acute beroerte en gaat gepaard met moeite met het doorslikken van voedsel, vloeistoffen en speeksel. Inademing van orale of maaginhoud in de longen (aspiratie) kan leiden tot longontsteking, wat het risico op overlijden verhoogt en een van de belangrijkste doodsoorzaken is in de eerste paar dagen en weken na een beroerte. Aspiratiepneumonie wordt ook onafhankelijk geassocieerd met slechtere revalidatieresultaten, langere ziekenhuisopname en bijbehorende kosten voor gezondheidszorg. Aspiratiepneumonie ontwikkelt zich het vaakst in de eerste paar dagen van een beroerte, daarom is tijdige detectie en behandeling van dysfagie essentieel. In Engeland en Wales wordt patiënten met een acute beroerte aanbevolen om binnen vier uur na opname hun slikscreening te laten uitvoeren met behulp van een gevalideerde multi-item screeningtool en binnen 72 uur na opname een uitgebreide beoordeling van spraak- en taaltherapie (SLT). De National Clinical Guideline for Stroke van het Royal College of Physicians (RCP) specificeert echter niet het exacte screeningsinstrument dat moet worden gebruikt (2016).

Het Sentinel Stroke National Audit Program (SSNAP) is het nationale register van beroertes in Engeland en Wales en verzamelt gegevens van beroertepatiënten in de meeste acute ziekenhuizen. Met behulp van deze nationale dataset, Bray et al. (2016) vonden een verband tussen een vertraging in screening en gespecialiseerde SLT-beoordeling met een verhoogd risico op beroerte-geassocieerde pneumonie (SAP) en dat het verminderen van het risico op SAP ook de mortaliteit na een beroerte zou kunnen verminderen. Er zijn verschillende mogelijke mechanismen waarom vertragingen bij de beoordeling van dysfagie kunnen leiden tot een verhoogd risico op SAP, waaronder variatie in wie, wanneer en hoe de screening wordt uitgevoerd. Uit anekdotisch bewijs van het klinische team is gebleken dat een aantal patiënten die door het scherm komen, vervolgens worden doorverwezen naar SLT vanwege aanhoudende zorgen over het risico op aspiratie. Dit roept de vraag op of de timing van het scherm niet te vroeg is voor sommige patiënten van wie de neurologische symptomen zich mogelijk nog ontwikkelen. Andere mogelijke redenen kunnen zijn dat het scherm niet gevoelig genoeg is om aspiratie te detecteren of dat de vaardigheden van het personeel dat het scherm bedient onvoldoende zijn. Verdere studies zijn nodig om deze onzekerheden te testen en een oorzakelijk verband te bevestigen of te weerleggen, niet alleen tussen de beoordeling van dysfagie en het beheer en de ontwikkeling van SAP, maar ook andere mogelijke uitkomsten, waaronder overlijden, alternatieve voeding en terugkeer naar normale voeding.

Methoden: Ethische goedkeuring zal worden gevraagd aan de Yorkshire and Humber Sheffield Research Ethics Committee en de Research Ethics Committee van de Sheffield Hallam University. De meeste SSNAP-gegevens op ziekenhuisniveau (geaggregeerd niveau) zijn openbaar toegankelijk. Voor niet-openbaar beschikbare geaggregeerde gegevens zal, indien nodig, een gegevensverzoek worden ingediend. Toegang tot geanonimiseerde gegevens op patiëntniveau van SSNAP omvat het aanvragen van gegevenstoegang van het Healthcare Quality Improvement Program (HQIP) dat SSNAP opdracht geeft en de gegevensbeheerder is. Fase 1 (6 maanden) Systematisch zoeken en beoordelen van de literatuur: er zal een systematisch onderzoek en beoordeling van de literatuur worden uitgevoerd naar de aard en het bewijs voor een vroege beoordeling en behandeling van dysfagie bij een acute beroerte en het risico op het ontwikkelen van aspiratiepneumonie door een beroerte, met behulp van het Centre for Reviews and Dissemination richt zich op systematische reviews. De zoekstrategieën die zijn overgenomen in de klinische RCP-richtlijn voor Stroke zullen worden gebruikt en ontwikkeld, volgens een bouwsteenbenadering die zoektermen voor de verschillende concepten van de zoekvraag zal identificeren en zal resulteren in een doorzoeking van elektronische databases. Er zullen ook handmatige zoekmethoden worden uitgevoerd. De bevindingen uit de literatuur zullen worden gesynthetiseerd en gebruikt als een van de methoden om de ontwikkeling van een nationaal onderzoek te informeren. Een peer-reviewed, open-access paper zal worden ingediend voor publicatie op basis van de bevindingen van de literatuur. Daarnaast zal een beoordeling van het bewijsmateriaal over het ontwerp van de vragenlijst worden uitgevoerd om de ontwikkeling van het nationale onderzoek te informeren. Tijdens deze fase zullen deelnemersinformatiebladen en toestemmingsformulieren en hulpmiddelen voor gegevensverzameling voor fase 2 worden ontwikkeld. Overlevenden van een beroerte en verzorgers zullen worden gevraagd om feedback van servicegebruikers over het onderzoeksprotocol en -ontwerp, de toegankelijkheid van informatie over materialen van deelnemers en onderzoeksresultaten. Fase 2 (18 maanden) Mixed Methods Study: deze fase zal de ontwikkeling van het nationale onderzoek onder de 199 ziekenhuizen die geregistreerd zijn bij de SSNAP verder informeren. Het onderzoek is bedoeld om meer te weten te komen over de gebruikte screeningprotocollen voor dysfagie en details van de uitgebreide SLT-beoordelingen om de variaties in het patiëntenbeheer gedurende de 72 uur na opname te begrijpen. Daarnaast zal de vragenlijst andere organisatorische factoren onderzoeken (bijv. trainingsprotocollen) of zorgtrajecten (bijv. beleid inzake positionering, mondhygiëne, vroege mobilisatie) die van invloed kunnen zijn op de ontwikkeling van SAP. Om deze ontwikkelingsfase te informeren, zullen gegevens op twee manieren worden verzameld; een beoordeling van medische notities en interviews. Patiëntinformatie zal worden verzameld uit de medische notities van 30 opeenvolgende patiënten die zijn opgenomen in de Hyper Acute Stroke Unit (HASU) in Sheffield Teaching Hospitals NHS Foundation Trust. Er wordt informatie verzameld over tijd/dag van opname en dysfagiescreening, uitkomst van screening, andere onderzoeken en beoordelingen gedurende 4 uur na opname, uitkomst van SLT-beoordeling indien geïndiceerd en of SAP wordt geregistreerd binnen de eerste 7 dagen na een beroerte. De gegevens die uit deze tijdlijn van 72 uur worden verzameld, zullen beschrijvend worden geanalyseerd om de belangrijkste gebeurtenissen te identificeren die zich tijdens de 72 uur op het patiëntpad voordoen. Interviews met medewerkers en patiënten zullen de standpunten van verschillende groepen onderzoeken over wat er tijdens deze eerste 72 uur gebeurt en hoe verschillende factoren van invloed kunnen zijn op de ontwikkeling van SAP door patiënten. Patiënten wordt gevraagd of ze een verzorger willen hebben om het interview bij te wonen. De rol van de verzorger zou zijn om de patiënt tijdens het interview te ondersteunen, in het besef dat sommige patiënten het op prijs kunnen stellen dat een verzorger aanwezig is. Alle deelnemers krijgen informatie over het onderzoek en een toestemmingsformulier en worden gevraagd hun toestemming voor deelname aan te geven. Mogelijke gebieden voor onderzoek zijn onder meer: ​​Zijn de SLT dysfagiebeheersplannen ingevoerd? Worden patiënten nihil via de mond (NBM) toegediend? Wie is verantwoordelijk voor de mondhygiëne van patiënten en hoe vaak wordt dit uitgevoerd? Zitten patiënten op de juiste manier tijdens de maaltijden? Er zullen vijftien lokale en regionale interviews worden gehouden met verschillende personeelsgroepen, b.v. Stroke Nurse Specialists, personeel getraind in dysfagiescreening, SLT Stroke Team Leaders, Ward Sisters, Dysphagia Trained Practitioners/SLT's die werken in HASU's in Sheffield Teaching Hospitals en andere regionale NHS Trust HASU's. Gebruikersperspectieven zullen worden verzameld uit vijf interviews met patiënten met een beroerte en verzorgers van patiënten die het dysfagiescherm hebben ontvangen en/of een uitgebreide SLT-slikbeoordeling hebben ondergaan. Patiëntdeelnemers zijn degenen die zijn opgenomen via de Neurologische Beoordelingseenheid waar ik werk als onderdeel van hun zorgteam en die routinematig toegang hebben tot hun dossiers. Alle interviews worden opgenomen en getranscribeerd. Een raamwerkbenadering zal worden gebruikt om de interviewtranscripten te analyseren en tekstuele gegevens van de interviews zullen worden beheerd en gecodeerd met behulp van QSR NIVO-software. De bevindingen van de tijdlijn van 72 uur en de interviews zullen worden getrianguleerd om een ​​vollediger beeld te krijgen en om de inhoud van de enquête te informeren voor de vervolgstudie over de nationale praktijk. Fase 3 (12 maanden) Nationale enquête: in deze fase wordt de enquête ontwikkeld in de vorm van een vragenlijst. Servicegebruikers zullen worden betrokken bij het beoordelen van het formaat en de toegankelijkheid van de gebruikte taal. De elektronische vragenlijst zal worden getest onder een doelgroep van SLT's van het Trent Dysphagia Clinical Excellence Network (CEN), die toegang krijgen tot de pilotvragenlijst en feedback zullen geven via hun virtuele Basecamp-netwerk. De vragenlijst zal worden aangepast op basis van hun feedback voordat deze landelijk wordt verspreid onder de SLT Clinical Lead for Stroke die werkzaam is in elke Hyper/Acute Stroke Unit (H/ASU) in ziekenhuizen in Engeland en Wales die zijn geregistreerd in het register van het Sentinel Stroke National Audit Program (SSNAP). . De SLT Clinical Lead voor Stroke zal worden geïdentificeerd uit de bestaande professionele netwerken van de onderzoeker en het onderzoeksteam, bredere onderzoeksnetwerken, bijvoorbeeld de Council for Allied Health Professions Research (CAPHR), sociale medianetwerken zoals Twitter en informatie die openbaar beschikbaar is . In gevallen waarin er geen reeds bestaande professionele relatie is of de informatie over de juiste persoon niet openbaar beschikbaar is, neemt de onderzoeker contact op met een derde partij, met het verzoek om informatie over het onderzoek te verspreiden met de contactgegevens van de onderzoeker, met een verder verzoek dat de meest geschikte persoon contact opneemt met de onderzoeker over de enquête als deze geïnteresseerd is in meer informatie. Fase 4 (12 maanden) Gegevensanalyse: de onderzoeksgegevens worden geanalyseerd en gegevens worden uit het SSNAP-register gehaald. Door informatie uit de vragenlijst te vergelijken met SSNAP-gegevens op centraal niveau, worden associaties tussen datum, tijd en type scherm, SLT-beoordeling en het risico van het ontwikkelen van SAP onderzocht. De aangepaste kansen op het ontwikkelen van SAP zullen worden geschat door multivariabele logistische regressiemodellen in te passen. De datasets van het baanbrekende onderzoek van Bray et al. (2016) zal worden gebruikt voor consistentie en vergelijking van gegevens. De bevindingen van deze analyse zullen worden gepubliceerd in een open-access, collegiaal getoetst tijdschrift. Fase 5: (1 jaar) Schrijven en ontwikkelen van toekomstige onderzoeksprojecten: het werkprogramma wordt geschreven en de volgende fasen worden ontwikkeld.