Как оценка дисфагии при остром инсульте влияет на пневмонию?

Вопросы исследования: 1. Как методы оценки дисфагии и клинического ведения в течение первых 72 часов после госпитализации влияют на риск развития у пациентов с инсультом пневмонии, связанной с инсультом (SAP)? 2. Какие организационные факторы (например, соблюдение режима гигиены полости рта, соблюдение рекомендаций логопеда) в течение первых 72 часов после поступления влияют на риск развития САП у больных, перенесших инсульт? Цели и задачи: 1. Изучить, как изменения в оценке и лечении дисфагии в течение первых 72 часов после инсульта влияют на развитие SAP? 2. Какие и как другие организационные факторы влияют на развитие SAP? Предыстория проекта: Дисфагия (проблемы с глотанием) возникает у 37-55% пациентов с острым инсультом и связана с трудностями при глотании пищи, жидкостей и слюны. Вдыхание перорального или желудочного содержимого в легкие (аспирация) может привести к пневмонии, которая увеличивает риск смертности и является одной из основных причин смерти в первые несколько дней и недель после инсульта. Аспирационная пневмония также независимо связана с худшими результатами реабилитации, увеличением продолжительности госпитализации и связанных с этим расходов на здравоохранение. Аспирационная пневмония чаще всего развивается в первые дни инсульта, поэтому крайне важно своевременное выявление и лечение дисфагии. В Англии и Уэльсе пациентам с острым инсультом рекомендуется пройти скрининг глотания с использованием утвержденного многокомпонентного скринингового инструмента в течение четырех часов после поступления и комплексную оценку речевой и языковой терапии (SLT) в течение 72 часов после поступления. Однако Национальное клиническое руководство по инсульту Королевского колледжа врачей (RCP) не указывает, какой именно инструмент скрининга следует использовать (2016 г.).

Sentinel Stroke National Audit Program (SSNAP) является национальным регистром инсульта в Англии и Уэльсе и собирает данные о пациентах с инсультом в большинстве больниц неотложной помощи. Используя этот национальный набор данных, Bray et al. (2016) обнаружили связь между задержкой проведения скрининга и специализированной оценкой СЛТ с повышенным риском развития пневмонии, связанной с инсультом (САП), и что снижение риска САП может также снизить смертность после инсульта. Существует несколько возможных механизмов того, почему задержка в оценке дисфагии может привести к повышенному риску SAP, включая различия в том, кто, когда и как проводит скрининг. Неподтвержденные данные клинической группы показали, что ряд пациентов, прошедших скрининг, впоследствии направляются на СЛТ из-за сохраняющихся опасений по поводу риска аспирации. Это поднимает вопрос о том, не является ли время проведения скрининга слишком ранним для некоторых пациентов, у которых неврологические симптомы все еще могут развиваться. Другими возможными причинами могут быть недостаточная чувствительность скрининга для обнаружения аспирации или недостаточная компетентность персонала, проводящего скрининг. Необходимы дальнейшие исследования для проверки этих неопределенностей и подтверждения или опровержения причинно-следственной связи не только между оценкой дисфагии и лечением и развитием SAP, но и другими потенциальными исходами, включая смерть, альтернативное питание и возвращение к обычному питанию.

Методы: Этическое одобрение будет получено от Комитета по этике исследований Йоркшира и Хамбер-Шеффилда, а также от Комитета по этике исследований Университета Шеффилд-Халлам. Большинство данных SSNAP на больничном (агрегированном) уровне общедоступны. При необходимости будет отправлен запрос данных для непубличных агрегированных данных. Для доступа к анонимным данным на уровне пациентов из SSNAP необходимо подать заявку на доступ к данным от Программы повышения качества здравоохранения (HQIP), которая заказывает SSNAP и является контролером данных. Фаза 1 (6 месяцев) Систематический поиск и обзор литературы. Будет проведен систематический поиск и обзор литературы о природе и доказательствах для ранней оценки и лечения дисфагии при остром инсульте и риска развития инсультной аспирационной пневмонии с использованием Руководство Центра обзоров и распространения по систематическим обзорам. Стратегии поиска, принятые в клиническом руководстве RCP по инсульту, будут использоваться и разрабатываться в соответствии со структурным подходом, который определит поисковые термины для различных концепций поискового вопроса и завершится поиском в электронных базах данных. Также будут применяться методы ручного поиска. Выводы из литературы будут обобщены и использованы в качестве одного из методов информирования при разработке национального обследования. Рецензируемая статья с открытым доступом будет представлена ​​для публикации на основе выводов литературы. Наряду с этим будет проведен обзор фактических данных о структуре вопросника для информирования о разработке национального обследования. На этом этапе будут разработаны информационные листы участников и формы согласия, а также инструменты сбора данных для этапа 2. От лиц, переживших инсульт, и лиц, ухаживающих за ними, будут запрашиваться отзывы пользователей услуг о протоколе и дизайне исследования, доступности информации о материалах участников и результатах исследования. Фаза 2 (18 месяцев) Исследование с использованием смешанных методов. На этом этапе будет предоставлена ​​дополнительная информация для разработки общенационального обследования в 199 больницах, зарегистрированных в SSNAP. Опрос будет направлен на то, чтобы узнать об используемых протоколах скрининга дисфагии и подробностях комплексных оценок SLT, чтобы понять различия в ведении пациентов в течение 72 часов с момента поступления. Кроме того, в анкете будут исследованы другие организационные факторы (например, протоколы обучения) или процессы ухода (например, политика позиционирования, гигиена полости рта, ранняя мобилизация), которые могут повлиять на развитие SAP. Для информирования об этом этапе разработки данные будут собираться с использованием двух методов; обзор медицинской справки и интервью. Информация о пациентах будет собрана из медицинских записей 30 последовательных пациентов, поступивших в отделение сверхострого инсульта (HASU) в Шеффилдских учебных больницах NHS Foundation Trust. Будет собираться информация о времени/дне поступления и скрининге на дисфагию, результатах скрининга, других исследованиях и оценках в течение 4 часов с момента поступления, результатах оценки СЛТ, если она указана, и регистрируется ли SAP в течение первых 7 дней после инсульта. Данные, собранные на этой 72-часовой временной шкале, будут описательно проанализированы для определения ключевых событий, которые происходят на пути пациента в течение 72 часов. Во время интервью с персоналом и пациентами будут изучены мнения различных групп о том, что происходит в течение этих первых 72 часов, и как различные факторы могут повлиять на развитие SAP у пациентов. Пациентов спросят, хотят ли они, чтобы на собеседовании присутствовал опекун. Роль лица, осуществляющего уход, будет заключаться в том, чтобы поддерживать пациента во время интервью, признавая, что некоторым пациентам может быть приятно присутствие лица, осуществляющего уход. Всем участникам будет предоставлена ​​информация об исследовании и форма согласия, и их попросят указать свое согласие на участие. Возможные области для исследования включают: Разработаны ли планы лечения дисфагии при СЛТ? Принимают ли пациенты ноль внутрь (NBM)? Кто отвечает за обеспечение гигиены полости рта пациентов и как часто она проводится? Находятся ли пациенты в правильном положении во время приема пищи? Пятнадцать местных и региональных интервью будут проведены с различными группами сотрудников, например, Медсестры-специалисты по инсульту, сотрудники, обученные скринингу на дисфагию, руководители инсультных групп SLT, сестры отделения, практикующие врачи / SLT, прошедшие обучение дисфагии, работающие в HASU в учебных больницах Шеффилда и других региональных HASU NHS Trust. Точки зрения пользователей будут собраны из пяти интервью с пациентами, перенесшими инсульт, и лицами, осуществляющими уход за пациентами, которые прошли скрининг на дисфагию и/или прошли всестороннюю оценку глотания с помощью СЛТ. Участниками-пациентами будут те, кто был госпитализирован через отделение неврологической оценки, где я работаю в составе их команды по уходу и регулярно имею доступ к их записям. Все интервью будут записаны и расшифрованы. Для анализа расшифровок интервью будет использоваться рамочный подход, а текстовые данные интервью будут обрабатываться и кодироваться с помощью программного обеспечения QSR NIVO. Результаты 72-часовой шкалы времени и интервью будут триангулированы, чтобы получить более полную картину и информировать о содержании опроса для последующего поперечного изучения национальной практики. Фаза 3 (12 месяцев) Национальное обследование: На этом этапе будет разработано обследование в форме вопросника. Пользователи службы будут участвовать в проверке формата и доступности используемого языка. Электронный вопросник будет опробован на целевой группе SLT из Сети клинического мастерства Трента по дисфагии (CEN), которые получат доступ к пилотному вопроснику и оставят отзыв через свою виртуальную сеть Basecamp. Анкета будет адаптирована с учетом их отзывов, прежде чем будет распространена на национальном уровне среди клинических руководителей SLT по инсульту, работающих в каждом отделении гипер/острых инсультов (H/ASU) в больницах Англии и Уэльса, зарегистрированных в реестре Sentinel Stroke National Audit Program (SSNAP). . Клинический руководитель SLT по инсульту будет определен из числа исследователей и исследовательской группы, существующих профессиональных сетей, более широких исследовательских сетей, например, Совета по исследованиям смежных медицинских профессий (CAPHR), сетей социальных сетей, таких как Twitter, и общедоступной информации. . В случаях, когда ранее не существовало профессиональных отношений или информация о соответствующем лице не является общедоступной, исследователь может связаться с третьей стороной с просьбой распространить информацию об исследовании с контактными данными исследователя, с дополнительным запросом. что наиболее подходящее лицо связывается с исследователем по поводу опроса, если они заинтересованы в получении дополнительной информации. Фаза 4 (12 месяцев) Анализ данных: данные опроса будут проанализированы, а данные извлечены из реестра SSNAP. Сопоставление информации из вопросника с данными SSNAP на центральном уровне позволит изучить связи между датой, временем и типом экрана, оценкой SLT и риском развития SAP. Скорректированные шансы развития SAP будут оцениваться путем подбора моделей многомерной логистической регрессии. Наборы данных основополагающего исследования Bray et al. (2016) будет использоваться для согласованности и сравнения данных. Результаты этого анализа будут опубликованы в рецензируемом журнале с открытым доступом. Фаза 5: (1 год) Написание и разработка будущих исследовательских проектов: Будет составлена ​​программа работы и разработаны следующие этапы.