Jak ocena dysfagii w ostrym udarze wpływa na zapalenie płuc?

Pytania badawcze: 1. Jak metody oceny dysfagii i postępowania klinicznego w ciągu pierwszych 72 godzin przyjęcia wpływają na ryzyko rozwoju udaru mózgu u pacjentów z udarem mózgu (SAP)? 2. Jakie czynniki organizacyjne w ciągu pierwszych 72 godzin przyjęcia (np. rutynowa higiena jamy ustnej, przestrzeganie zaleceń logopedycznych) wpływają na ryzyko rozwoju SAP u pacjentów z udarem mózgu? Cele i założenia: 1. Aby zbadać, w jaki sposób różnice w ocenie i leczeniu dysfagii w ciągu pierwszych 72 godzin po udarze wpływają na rozwój SAP? 2. Co iw jaki sposób inne czynniki organizacyjne wpływają na rozwój SAP? Tło projektu: Dysfagia (problemy z połykaniem) występuje u 37-55% pacjentów z ostrym udarem mózgu i jest związana z trudnościami w połykaniu pokarmów, płynów i śliny. Wdychanie treści ustnych lub żołądkowych do płuc (aspiracja) może prowadzić do zapalenia płuc, które zwiększa ryzyko zgonu i jest jedną z głównych przyczyn zgonów w pierwszych dniach i tygodniach po udarze. Zachłystowe zapalenie płuc jest również niezależnie związane z gorszymi wynikami rehabilitacji, wydłużeniem czasu hospitalizacji i związanymi z tym kosztami opieki zdrowotnej. Zachłystowe zapalenie płuc rozwija się najczęściej w ciągu pierwszych kilku dni udaru, dlatego konieczne jest wczesne wykrycie i leczenie dysfagii. W Anglii i Walii zaleca się, aby pacjenci z ostrym udarem mózgu zostali poddani badaniu przełykania za pomocą zatwierdzonego wieloelementowego narzędzia przesiewowego w ciągu czterech godzin od przyjęcia oraz kompleksowej ocenie terapii mowy i języka (SLT) w ciągu 72 godzin od przyjęcia. Jednak krajowe wytyczne kliniczne dotyczące udaru mózgu Royal College of Physicians (RCP) nie określają dokładnego narzędzia przesiewowego, które należy zastosować (2016).

Sentinel Stroke National Audit Program (SSNAP) jest krajowym rejestrem udarów mózgu w Anglii i Walii i gromadzi dane dotyczące pacjentów z udarem mózgu w większości szpitali ostrych. Korzystając z tego krajowego zbioru danych, Bray i in. (2016) stwierdzili związek między opóźnieniem w skriningu i specjalistycznej ocenie SLT a zwiększonym ryzykiem zapalenia płuc związanego z udarem (SAP) oraz że zmniejszenie ryzyka SAP może również zmniejszyć śmiertelność po udarze. Istnieje kilka możliwych mechanizmów wyjaśniających, dlaczego opóźnienia w ocenie dysfagii mogą prowadzić do zwiększonego ryzyka SAP, w tym różnice w tym, kto, kiedy i jak przeprowadza badania przesiewowe. Anegdotyczne dowody zespołu klinicznego wykazały, że wielu pacjentów, którzy pomyślnie przejdą badanie przesiewowe, jest następnie kierowanych do SLT z powodu ciągłych obaw związanych z ryzykiem zachłyśnięcia. Rodzi to pytanie, czy czas na badanie przesiewowe nie jest zbyt wczesny dla niektórych pacjentów, u których objawy neurologiczne mogą wciąż ewoluować. Innymi możliwymi przyczynami mogą być niewystarczająca czułość ekranu do wykrycia aspiracji lub niewystarczające kompetencje personelu przeprowadzającego badanie. Konieczne są dalsze badania, aby zweryfikować te wątpliwości i potwierdzić lub obalić związek przyczynowy nie tylko między oceną dysfagii i leczeniem a rozwojem SAP, ale także innymi potencjalnymi skutkami, w tym zgonem, alternatywnym odżywianiem i powrotem do normalnej diety.

Metody: Zgoda etyczna zostanie zwrócona do Komitetu Etyki Badawczej Yorkshire i Humber Sheffield oraz Komitetu Etyki Badań na Uniwersytecie Sheffield Hallam. Większość (zbiorczych) danych SSNAP na poziomie szpitala jest publicznie dostępna. W razie potrzeby zostanie przesłane żądanie danych dotyczące niepublicznie dostępnych danych zbiorczych. Dostęp do anonimowych danych na poziomie pacjenta z SSNAP wymaga ubiegania się o dostęp do danych z programu poprawy jakości opieki zdrowotnej (HQIP), który zleca SSNAP i jest administratorem danych. Faza 1 (6 miesięcy) Systematyczne wyszukiwanie i przegląd piśmiennictwa: Podjęte zostanie systematyczne wyszukiwanie i przegląd piśmiennictwa na temat natury i dowodów dotyczących wczesnej oceny i leczenia dysfagii w ostrym udarze mózgu oraz ryzyka rozwoju zachłystowego zapalenia płuc, przy użyciu wytyczne Centrum Przeglądów i Rozpowszechniania dotyczące przeglądów systematycznych. Strategie wyszukiwania przyjęte w wytycznych klinicznych RCP dotyczących udaru mózgu zostaną wykorzystane i opracowane zgodnie z podejściem opartym na elementach konstrukcyjnych, które zidentyfikuje wyszukiwane terminy dla różnych koncepcji zapytania i zakończy się przeszukiwaniem elektronicznych baz danych. Przeprowadzone zostaną również ręczne metody wyszukiwania. Wnioski z literatury zostaną zsyntetyzowane i wykorzystane jako jedna z metod informowania o rozwoju krajowego sondażu. Recenzowany artykuł o otwartym dostępie zostanie przedstawiony do publikacji w oparciu o ustalenia z literatury. Równocześnie zostanie przeprowadzony przegląd dowodów dotyczących projektu kwestionariusza w celu poinformowania o rozwoju badania krajowego. Podczas tej fazy zostaną opracowane arkusze informacyjne dla uczestników i formularze zgody oraz narzędzia do gromadzenia danych dla fazy 2. Osoby, które przeżyły udar i ich opiekunowie, będą proszone o opinie użytkowników na temat protokołu i projektu badania, dostępności informacji o materiałach uczestników i wynikach badań. Faza 2 (18 miesięcy) Badanie metod mieszanych: Ta faza będzie dalej informować o rozwoju ogólnokrajowej ankiety w 199 szpitalach zarejestrowanych w SSNAP. Ankieta będzie miała na celu poznanie stosowanych protokołów badań przesiewowych dysfagii oraz szczegółów kompleksowych ocen SLT, aby zrozumieć różnice w postępowaniu z pacjentem w ciągu 72 godzin od przyjęcia. Ponadto kwestionariusz zbada inne czynniki organizacyjne (np. protokoły treningowe) lub procesy pielęgnacyjne (np. zasady dotyczące ułożenia, higieny jamy ustnej, wczesnej mobilizacji), które mogą mieć wpływ na rozwój SAP. Aby uzyskać informacje na temat tej fazy rozwoju, dane będą gromadzone przy użyciu dwóch metod; przegląd dokumentacji medycznej i wywiady. Informacje o pacjentach zostaną zebrane z dokumentacji medycznej 30 kolejnych pacjentów przyjętych na oddział hiperostrej udaru mózgu (HASU) w Sheffield Teaching Hospitals NHS Foundation Trust. Zostaną zebrane informacje na temat godziny/dnia przyjęcia i badania dysfagii, wyniku badania przesiewowego, innych badań i ocen w ciągu 4 godzin od przyjęcia, wyniku oceny SLT, jeśli jest to wskazane, oraz tego, czy zarejestrowano SAP w ciągu pierwszych 7 dni po udarze. Dane zebrane z tej 72-godzinnej osi czasu zostaną poddane analizie opisowej w celu zidentyfikowania kluczowych zdarzeń, które mają miejsce na ścieżce pacjenta w ciągu 72 godzin. Wywiady z personelem i pacjentami będą badać opinie różnych grup na temat tego, co dzieje się w ciągu tych pierwszych 72 godzin i jak różne czynniki mogą wpływać na rozwój SAP u pacjentów. Pacjenci zostaną zapytani, czy chcieliby, aby opiekun wziął udział w rozmowie. Rolą opiekuna byłoby wspieranie pacjenta podczas wywiadu, uznając, że niektórzy pacjenci mogą docenić obecność opiekuna. Wszyscy uczestnicy otrzymają informacje o badaniu i formularz zgody oraz zostaną poproszeni o wyrażenie zgody na udział. Możliwe obszary do zbadania obejmują: Czy wdrożono plany zarządzania dysfagią SLT? Czy pacjenci są zerowani doustnie (NBM)? Kto jest odpowiedzialny za zapewnienie pacjentom higieny jamy ustnej i jak często jest ona wykonywana? Czy pacjenci są odpowiednio ułożeni podczas posiłków? Przeprowadzonych zostanie piętnaście lokalnych i regionalnych wywiadów z różnymi grupami pracowników, m.in. Specjaliści pielęgniarek udarowych, personel przeszkolony w badaniach przesiewowych dysfagii, liderzy zespołów udarowych SLT, siostry oddziałowe, praktycy przeszkoleni w dysfagii/SLT pracujący w HASU w Sheffield Teaching Hospitals i innych regionalnych HASU NHS Trust. Perspektywy użytkowników zostaną zebrane na podstawie pięciu wywiadów z pacjentami po udarze i opiekunami pacjentów, którzy otrzymali badanie przesiewowe dysfagii i/lub przeszli kompleksową ocenę połykania SLT. Uczestnikami pacjentów będą ci, którzy zostali przyjęci przez Oddział Oceny Neurologicznej, gdzie pracuję jako część ich zespołu opiekuńczego i rutynowo mają dostęp do ich dokumentacji. Wszystkie wywiady będą nagrywane i transkrybowane. Do analizy transkrypcji wywiadów zastosowane zostanie podejście ramowe, a dane tekstowe z wywiadów będą zarządzane i kodowane za pomocą oprogramowania QSR NIVO. Wyniki z 72-godzinnej linii czasowej i wywiadów zostaną poddane triangulacji, aby uzyskać pełniejszy obraz i wzbogacić treść ankiety do dalszego przekrojowego badania praktyk krajowych. Faza 3 (12 miesięcy) National Survey: Ta faza będzie obejmowała opracowanie ankiety w formie kwestionariusza. Użytkownicy usług będą zaangażowani w przegląd formatu i dostępności używanego języka. Elektroniczny kwestionariusz będzie pilotażowy w grupie docelowej SLT z Trent Dysphagia Clinical Excellence Network (CEN), którzy uzyskają dostęp do kwestionariusza pilotażowego i przekażą informacje zwrotne za pośrednictwem swojej wirtualnej sieci Basecamp. Kwestionariusz zostanie dostosowany na podstawie ich opinii, zanim zostanie rozesłany na poziomie krajowym do kierownika klinicznego SLT zajmującego się udarem mózgu, pracującego w każdym oddziale hiper/ostrego udaru mózgu (H/ASU) w szpitalach w Anglii i Walii zarejestrowanych w rejestrze Sentinel Stroke National Audit Program (SSNAP) . Kierownik Kliniczny SLT ds. Udaru zostanie wybrany na podstawie istniejących sieci zawodowych badacza i zespołu badawczego, szerszych sieci badawczych, na przykład Council for Allied Health Professions Research (CAPHR), sieci społecznościowych, takich jak Twitter, oraz informacji, które są publicznie dostępne . W przypadkach, w których nie istnieje wcześniejszy związek zawodowy lub informacje o odpowiedniej osobie nie są publicznie dostępne, badacz kontaktuje się z osobą trzecią z prośbą o rozpowszechnienie informacji o badaniu wraz z danymi kontaktowymi badacza, z dalszym wnioskiem aby najodpowiedniejsza osoba skontaktowała się z badaczem w sprawie ankiety, jeśli jest zainteresowana otrzymaniem większej ilości informacji. Faza 4 (12 miesięcy) Analiza danych: Dane ankiety zostaną przeanalizowane i dane zostaną wyodrębnione z rejestru SSNAP. Porównanie informacji z kwestionariusza z danymi SSNAP na poziomie centralnym pozwoli zbadać powiązania między datą, godziną i typem ekranu, oceną SLT i ryzykiem rozwoju SAP. Skorygowane szanse rozwoju SAP zostaną oszacowane poprzez dopasowanie wielowymiarowych modeli regresji logistycznej. Zestawy danych z przełomowych badań Braya i in. (2016) zostaną wykorzystane do spójności i porównania danych. Wyniki tej analizy zostaną opublikowane w ogólnodostępnym, recenzowanym czasopiśmie. Faza 5: (1 rok) Napisanie i rozwój przyszłych projektów badawczych: Napisany zostanie program pracy i opracowane zostaną kolejne etapy.