Mikroporösa polysackaridhemosfärer (MPH) förbättrar resultatet efter rektalkirurgi (EPHAS)

Multimodal kirurgisk rehabilitering, även känd som Enhanced Recovery After Surgery, innebär tillämpning av en rad perioperativa ingreppsåtgärder och strategier riktade till patienter som ska genomgå ett kirurgiskt ingrepp i syfte att minska sekundär stress orsakad av det kirurgiska ingreppet och på så sätt uppnå förbättrad återhämtning av patienten och minska komplikationer och dödlighet.

ERAS-protokoll är vårdprogram baserade på vetenskapliga bevis, som omfattar alla aspekter av patientvård och kräver multidisciplinär hantering, med deltagande av olika specialister1. Från och med diagnosen är deras mål att känna igen patienternas individuella behov för att optimera sin behandling före, under och efter operationen. Det nära samarbetet mellan alla specialister som deltar i processen, liksom med de faktiska patienterna och deras anhöriga har visat sig vara avgörande.

De multimodala rehabiliteringsprogrammen (MRP) eller Enhanced Recovery Programs (ERAS) granskar traditionella perioperativa procedurer, utvärderar de specifika nyckelpunkterna för varje typ av operation och analyserar deras vetenskapliga bevis. MRP:er har visat, i cent som rutinmässigt har antagit dem, en betydande förbättring av patientens livskvalitet. Dessutom minskar MRPs avsevärt sjukhusvistelsen och potentiella komplikationer förknippade med sjukhusvistelse2, eftersom anastomotisk läcka (AL) är den allvarligaste av dem.

Total mesorektal excision (TME) och tarmrestaurering är för närvarande standardbehandlingen för medel till låg rektalcancer. TME har dock visat sig vara associerat med högt anastomotiskt läckage med en rapporterad incidens på upp till 24 %, och når 50 % när kliniskt tysta radiografiska läckor beaktas3.

Trots ett stort antal studier i litteraturen som har undersökt riskfaktorer är de grundläggande orsakerna till AL fortfarande oklara. I denna mening bör bäckendränering inte användas rutinmässigt, enligt ERAS-protokollen (Enhanced recovery after surgery)4, eftersom det kan orsaka obehag för patienten och förlänga sjukhusvistelsen. Dessutom är dräneringen i sig också en potentiell plats för infektion, särskilt om öppet eller passivt dräneringssystem används.

Även baserat på bästa tillgängliga bevis har ERAS-protokoll viktiga implementeringsproblem eftersom de måste stå ut med traditionella attityder. I denna mening förespråkar många kirurger fortfarande användningen av en profylaktisk bäckendränering eftersom de tror att vätskeansamling i bäckenet kan vara en potentiell källa till kontaminering och därigenom försvaga anastomotisk integritet och läkning.

I en nyligen genomförd studie från den spanska gruppen GERM2 uppnåddes undvikande av dränering endast hos 34,7 % av patienterna som genomgick elektiv kolorektal kirurgi. ERAS-center hade ett större undvikande av dränering jämfört med icke-ERAS-center (38,6 % mot 28,3 %), även om de flesta patienter fortfarande fick drän. Mer relevant var att undvikande av dränering var associerat med en signifikant minskning av måttliga till svåra komplikationer.

Vi anser att det är mer än motiverat att prova nya alternativ som hjälper kirurger att minska användningen av avlopp. En av dessa är användningen av hemostatiska medel. Vissa topikala hemostater kan teoretiskt vara till nytta på grund av dess påstådda lymfatiska egenskaper.

Publicerade data för detta är sparsamma, men vissa studier har visat statistiskt signifikant minskning av vätskeuppsamling efter användning av Arista®AH5.

Arista är ett växtbaserat, flytbart pulver framtaget för att snabbt torka ut blod, vilket förbättrar koagulering vid kontakt. Arista underlättar bildandet av en mycket spänstig, naturlig koagel inom bara några minuter oavsett patientens koagulationsstatus. Arista® är helt absorberbar inom 24 till 48 timmar efter applicering, och eftersom Arista bryts ned snabbt främjar det inte infektion.

Denna studie har utformats för att stödja arbetshypotesen att Arista® placeras intraoperativt i det dissekerade bäckenområdet kan minska sepsis och postoperativt anastomotiskt läckage. Vi väljer att studera Arista® av en teoretisk anledning: den innehåller mikroporösa polysackaridhemosfärer (MPH). MPH aktiverar inte bara koagulationskaskaden utan de orsakar vävnadsuttorkning som förmodligen förseglar kapillärer och teoretiskt sett kan även täta små lymfkärl som lämnas öppna av elektrokirurgiska apparater.

Studieantaganden: Arista spridd på bäckenbotten i slutet av operationen kan tillåta

1. stäng små hål och förhindra att vätska tränger in i bäckenbotten, och undviker därmed AL
2. underlätta undvikande av avlopp