Experter på infektionssjukdomar som en del av antibiotikavårdsteamet i primärvården (IDASP)

STUDERA DESIGN. En klusterrandomiserad, multicenterblind klinisk prövning kommer att genomföras i sex primärvårdscentra mellan juni 2021 och juni 2023.

Denna klusterrandomiserade studie använder primärvårdscentra som en analysenhet för att undvika kontaminering inom centret.

STUDIENS OMFATTNING. Sex primärvårdscentraler i Barcelonas södra storstadsområde.

STUDIEÄMNEN. Allmänläkare vid de deltagande centra. Barnläkare är uteslutna. Patienter äldre än 14 år som har diagnosen övre luftvägs- eller urinvägsinfektioner kommer att följas upp prospektivt för att bedöma information relaterad till sekundära utfall. Varje patient kan inkluderas mer än en gång om läkarbesöket är 30 dagar eller mer från den första medicinska bedömningen.

Kvalificerade patienter kommer att identifieras enligt International Classification of Diseases (ICD-10) CM-koder enligt följande:

Övre luftvägsinfektion: J00, J01, J02, J03, J04, J05, J06, J31, J39, H60, H62, H65, H66, H67, H83 och H92.

Urinvägsinfektion: N10, N30, N39, N41, R82 och O23.

TIDSLINJE. Från juni till september 2021 kommer standard-AMS att främjas för att öka förståelsen och acceptansen av AMS hos allmänläkare. Insamling av basdata börjar i oktober 2021 och kommer att pågå i sex månader. Efter dessa sex månader, den 1 april 2022, kommer centra att slumpmässigt tilldelas för att ta emot en avancerad AMS, eller fortsätta med standard AMS. Interventionen kommer att sträcka sig över 12 månader fram till den 31 mars 2023.

RANDOMISERING. Ett centraliserat elektroniskt datorsystem kommer att generera en slumpmässig lista baserad på permuterade block. För att säkerställa liknande egenskaper bland centra kommer permuterade block att skapas med stratifiering på det totala antalet remissbefolkningar och antalet äldre än 65 år per centra. Utredarna kommer att vara omedvetna om blockstorleken och permutationsproceduren.

STUDIEGRUPPER. De 6 centren kommer att tilldelas att ta emot en avancerad AMS eller en standard AMS, 3 i en och 3 i en annan. Standard AMS kommer att få ett standardprogram för antibiotikaoptimering baserat på:

1. Utbildningskampanj riktad både till patienter och vårdpersonal för att öka medvetenheten om antibiotikaindikationer och potentiella skador av missbruk.
2. Uppdaterade lokala antibiotika empiriska riktlinjer för behandling av vanliga infektioner enligt lokala resistensmönster.
3. Främjande av försenad antibiotikarecept.
4. Främjande av Streptococcal pyogenes antigentest (Streptotest) om bakteriell tonsillit misstänks.
5. Daglig mikrobiologisk rapport av isolat av resistenta bakterier till allmänläkare.
6. Årliga rapporter till förskrivare om huvudsakliga AMS-resultat på centrumnivå.

Den avancerade AMS-gruppen kommer att ha samma standard AMS-program, utökat med:

• Telefonåtkomst till ID-expert på vardagar (8:00 till 20:00).
• Varannan vecka möten mellan husläkare och experter på infektionssjukdomar för att diskutera kliniska fall.

Mer detaljerad information läggs fram i dokumentet.

BLÄNDANDE. Två sekundära slutpunkter (onödig antibiotikabehandling och terapins tillräcklighet) kommer att utvärderas av två oberoende utredare som kommer att bli blinda för tilldelning av centrum. Avvikande beslut bland dem kommer att diskuteras med en tredje blindad läkare för att uppnå konsensus. Graden av överensstämmelse kommer att registreras med kappa statistisk analys. Centrumtilldelningen kommer inte att förblindas för de deltagande förläggningarna och allmänläkare.

RESULTAT. Resultaten kommer att mätas i varje primärcenter med en mensperiodicitet under 12 på varandra följande månader. Dessa variabler är:

• Huvudmål. Att bedöma effekten av avancerad AMS på den totala antibiotikakonsumtionen mätt med definierad daglig dos av antibiotika per 1 000 invånare per dag (DHD).

• Sekundära mål:

  • Att bedöma effekten av avancerad AMS på onödiga antibiotikarecept vid diagnostiserade övre luftvägs- och urinvägsinfektioner.
  • För att utvärdera effekten av avancerad AMS på adekvatheten av antibiotikarecept.
  • Att utvärdera effekten av avancerad AMS på det totala antalet återbesök till allmänläkare eller akutmottagning av någon anledning inom 30 dagar efter den första utvärderingen av allmänläkare.
  • Att utvärdera effekten av avancerad AMS på antalet sjukhusinläggningar av någon anledning inom 30 dagar efter det första läkarbesöket.

DEFINITIONER.

• DHD beräknas enligt följande kriterier från Världshälsoorganisationen (https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/indicators).

• Onödigt recept kommer att övervägas enligt följande:

  • Ett antibiotikum som ordineras vid övre luftvägsinfektioner, vilket inte överensstämmer med de lokala antibiotikariktlinjerna.
  • Ett antibiotikum förskrivs vid asymtomatisk bakteriuri, vilket definieras som att ha en positiv urinodling med ≥ 10EXP5 CFU/ml av en uropatogen hos patienter utan tecken eller symtom på urinvägsinfektion (dysuri, urinvägsfrekvens eller brådska, suprapubisk smärta, feber, eller flanksmärta). Gravida kvinnor och patienter som genomgår urologiska ingrepp är undantagna från denna definition.
• Lämpligheten av antibiotikabehandling kommer att övervägas när receptet uppfyller de lokala riktlinjerna: typ av antibiotika + dos och behandlingslängd.

DATAINSAMLING OCH ÖVERVAKNING. Månatlig DHD kommer att beräknas baserat på dispenseringsdata från vårt elektroniska förskrivningssystem från Catalan Institute of Health.

För att få information om sekundära utfall kommer patienter som uppfyller ICD-10 CM-koder den sista arbetsdagen i varje månad att väljas ut genom en tvärsnittsanalys. På dessa utvalda patienter kommer information från elektroniska journaler (SAP logon® och eCAP) att erhållas. Utredaren kommer att erhålla följande variabler: demografi, Charlson-poäng, typ av infektion, ordinerad antibiotika, doser och längd på antibiotikabehandling, återbesök till allmänläkare, närvaro på akutmottagningen och sjukhusinläggning. Alla inkluderade patienter kommer att följas upp 30 dagar efter det första besöket hos primärvården. För att säkerställa att uppgifterna är fullständiga kommer ett telefonsamtal att tillåtas om någon avgörande information saknas i den elektroniska journalen.

Information om belastningen av ingripandet såsom antalet telefonsamtal som ID-experten tar emot per månad och antalet deltagare till möten varannan vecka med ID kommer också att samlas in.

All data kommer att registreras av studiemonitorn på ett standardiserat dataabstraktionsformulär med hjälp av RedCap (Research Electronic Data Capture) som finns hos IDIBELL, en säker webbapplikation för att bygga och hantera onlinedatabaser.

PROVSTORLEK. Insatsområdet har totalt 18 primärvårdscentraler och en referenspopulation på 402 657 invånare. Sex centra kommer att inkluderas, tre i varje studiegren, vilket innebär en ungefärlig täckning av 37 % av remissbefolkningen (147 644 invånare). Konsumtionen av antibiotika 2017 var 8,94 DHD, och det förväntas minska denna konsumtion med 10 % i interventionsgruppen. Antalet 3 kluster per arm kommer att tillåta att förkasta nollhypotesen om lika konsumtion med en styrka på 80 %, under antagande av en måttlig intraklusterkorrelation på 0,2, en intra-klustervarians på 4 och en medelskillnad på 1 DHD. Typ I-fel är satt till 5 %.

STATISTISK ANALYS. En beskrivande analys kommer att utföras på den månatliga konsumtionen av antibiotika uttryckt i DHD av studiegruppen (kontroll och intervention), period och kluster. Utvecklingen av den månatliga antibiotikakonsumtionen kommer att representeras på en graf av månader, och en utjämnad kurva kommer att uppskattas med hjälp av lokalt viktad utjämning (LOESS).

Antibiotikakonsumtionen kommer att jämföras enligt studiegruppen med hjälp av en tidsseriemodell. Där den beroende variabeln kommer att vara den månatliga konsumtionen av antibiotika uttryckt i DHD och den oberoende variabeln kommer att vara studiegruppen. I uppskattningen av modellen kommer säsongsvariationen, trenden och första och andra ordningens fördröjningar att analyseras. Även användningen av hierarkiska modeller på grund av klusterdesign kommer att beaktas.

En beskrivande analys av de tillfrågade patienternas demografiska och kliniska profil kommer att utföras. Ett McNemar-test kommer att användas för att jämföra, mellan studiegrupperna, andelen patienter med ett onödigt recept för övre luftvägar och urinvägar, andelen patienter med adekvat recept enligt riktlinjerna, andelen patienter som återbesöker allmänt. läkare eller akutmottagning vid 30 dagar, och andelen patienter med sjukhusinläggning vid 30 dagar. Dessutom kommer log-binomial regressionsmodeller att utföras för att uppskatta effekten av interventionen i termer av risk på ovan nämnda utfall justerat efter patienternas kliniska profil. För att uppskatta modeller kommer det att beaktas att patienter är kapslade i primärvårdskluster, så en korrigering av standardfelen utförs genom varians-kovariansmatrisen.

Datahantering och statistisk analys kommer att utföras med statistikpaketet R version 4.0.1 eller högre.

BEGRÄNSNINGAR. Studien överväger inte randomisering genom förskrivande läkare, utan genom konglomerat för att undvika eventuella kontamineringseffekter hos förskrivande läkare och patienter på samma klinik. Eftersom det är en klusteranalys kan det finnas skillnader i graden av förskrivning av läkare inom samma center och mellan de olika centran. För att minska detta problem har variabiliteten av förskrivning inom kluster och mellan kluster beräknats under perioden 2017 i en grupp primärvårdscentraler inom insatsområdet, skillnader som har beaktats vid beräkningen av urvalet. Utformningen av denna studie inkluderar inte en tredje grupp utan någon AMS-intervention på grund av avdelningens policyer under 2019. Men för att uppnå bästa resultattolkning kommer en historik över antibiotikakonsumtionen i de deltagande centra att fungera som en kontrollgrupp, och en baslinjeperiod med endast en standard-AMS-intervention kommer att utföras.

Jämförelser mellan alla stadier av den kliniska prövningen kommer att utföras för att få mer robusta data.

ETISKA ASPEKTER. Denna forskning kommer att utföras enligt standarderna för god klinisk praxis enligt principerna i Helsingforsdeklarationen (Fortaleza, 2013), såväl som den nuvarande lagstiftningen som är tillämplig på denna typ av studier. Denna studie har godkänts av den etiska kommittén vid Hospital Universitari de Bellvitge och Foundation University Institute for Primary Care Research Jordi Gol i Gurina (IDIAPJGol) som avstod från behovet av att erhålla informerat samtycke eftersom interventionen främst riktar sig till vårdpersonal (allmänläkare) som i förväg kommer att informeras om målet och andra relevanta aspekter av studien (REF. PR277/19 - REF. 4R20/26).

Klinisk databehandling av de inkluderade patienterna i forskningsprojektet såväl som av associerade yrkesverksamma (primärvårdsläkare) kommer att utföras i enlighet med den organiska lagen 3/2018, av den 5 december och av förordning (EU) 2016/ 679 från Europaparlamentet och rådet av den 27 april 2016 om dataskydd (RGPD). Baserat på dessa regler kommer sponsorn att garantera skyddet av konfidentialitet för deltagarna i programmet, både patienter och läkare.

Datainsamlingsbladen kommer att identifieras med en kod. Namnet på läkaren eller patienten kommer inte att förekomma i något dokument eller någon publicering eller kommunikation av studieresultaten.