Fertőző betegségekkel foglalkozó szakértők az antibiotikum-felügyeleti csoport tagjaként az alapellátásban (IDASP)

DIZÁJNT TANULNI. 2021 júniusa és 2023 júniusa között hat alapellátási központban klaszter-randomizált, többközpontú vak klinikai vizsgálatot végeznek.

Ez a klaszter-randomizált vizsgálat az alapellátási központokat használja elemzési egységként, hogy elkerülje a centrumon belüli szennyeződést.

VIZSGÁLATI TERÜLET. Hat alapellátási központ Barcelona déli nagyvárosi területén.

TANÁRGYAK. A részt vevő központok háziorvosai. A gyermekorvosok kizártak. A 14 évnél idősebb betegeket, akiknél felső légúti vagy húgyúti fertőzést diagnosztizáltak, előretekintően nyomon kell követni, hogy értékeljék a másodlagos kimenetelekkel kapcsolatos információkat. Minden beteg egynél többször is bevonható, ha a háziorvosi látogatás 30 vagy több nappal eltér a kezdeti orvosi értékeléstől.

A jogosult betegek azonosítása a Betegségek Nemzetközi Osztályozása (ICD-10) CM kódja szerint történik, az alábbiak szerint:

Felső légúti fertőzések: J00, J01, J02, J03, J04, J05, J06, J31, J39, H60, H62, H65, H66, H67, H83 és H92.

Húgyúti fertőzések: N10, N30, N39, N41, R82 és O23.

IDŐVONAL. 2021 júniusa és szeptembere között a standard-AMS-t népszerűsítik annak érdekében, hogy a háziorvosok jobban megértsék és elfogadják az AMS-t. Az alapadatgyűjtés 2021 októberében kezdődik és hat hónapig tart. E hat hónap elteltével, 2022. április 1-jén a központok véletlenszerűen kerülnek kiosztásra, hogy megkapják a haladó AMS-t, vagy folytassák a szabványos AMS-t. A beavatkozás 12 hónapig, 2023. március 31-ig fog tartani.

RANDOMISÁCIÓ. Egy központi elektronikus számítógépes rendszer véletlenszerű listát generál a permutált blokkok alapján. A központok közötti hasonló jellemzők biztosítása érdekében permutált blokkokat hozunk létre, amelyek a beutaló összlétszámát és a 65 évnél idősebb lakosság számát központonként csoportosítják. A nyomozók nem lesznek tisztában a blokk méretével és a permutációs eljárással.

TANULMÁNYCSOPORTOK. A 6 központ egy fejlett AMS vagy egy szabványos AMS fogadására lesz kijelölve, 3 az egyikben és 3 a másikban. A standard AMS szabványos antibiotikum optimalizálási programot kap, amely a következőkön alapul:

1. Az oktató kampány mind a betegeknek, mind az egészségügyi szakembereknek szólt, hogy felhívják a figyelmet az antibiotikum indikációira és a visszaélések lehetséges ártalmaira.
2. Frissített helyi antibiotikum empirikus irányelvek a gyakori fertőzések kezelésére a helyi rezisztencia minták szerint.
3. A késleltetett antibiotikum felírás népszerűsítése.
4. Streptococcus pyogenes antigén teszt (Streptotest) népszerűsítése bakteriális mandulagyulladás gyanúja esetén.
5. Napi mikrobiológiai jelentés a rezisztens baktérium izolátumokról háziorvosoknak.
6. Éves jelentések a felíróknak a fő AMS-eredményekről a központ szintjén.

A haladó AMS-csoport ugyanazzal a szabványos AMS-programmal fog rendelkezni, kiegészítve:

• ID szakértő telefonos elérhetősége munkanapokon (8:00-20:00).
• Kéthetente találkozók háziorvosok és fertőző betegségek szakértői között a klinikai esetek megvitatására.

A részletesebb adatokat a dokumentumban továbbítjuk.

VAKÍTÁS. Két másodlagos végpontot (szükségtelen antibiotikum-terápia és a terápia megfelelősége) két független vizsgáló értékel, akiket nem ismernek a központok elosztására. A köztük lévő eltérő döntéseket egy harmadik elvakult orvossal megvitatják a konszenzus elérése érdekében. Az egyezés mértékét a kappa statisztikai elemzéssel rögzítjük. A központok kiosztását nem zárják el a résztvevő központok és háziorvosok számára.

EREDMÉNYEK. Az eredményeket minden elsődleges központban mérik, menstruációs gyakorisággal 12 egymást követő hónapon keresztül. Ezek a változók:

• Fő cél. Felmérni a fejlett AMS hatását a teljes antibiotikum-fogyasztásra, az 1000 lakosra jutó napi antibiotikum-dózis (DHD) alapján mérve.

• Másodlagos célok:

  • Felmérni a fejlett AMS hatását a diagnosztizált felső légúti és húgyúti fertőzések szükségtelen antibiotikum-felírására.
  • Felmérni a fejlett AMS hatását az antibiotikum-felírások megfelelőségére.
  • Felmérni a haladó-AMS hatását a háziorvosok vagy a sürgősségi osztályok bármely okból történő újralátogatásának teljes számára az első háziorvosi értékelést követő 30 napon belül.
  • Az előrehaladott AMS hatásának értékelése a bármilyen okból történő kórházi felvételek számára az első háziorvosi látogatást követő 30 napon belül.

DEFINÍCIÓK.

• A DHD kiszámítása az Egészségügyi Világszervezet alábbi kritériumai szerint történik (https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/indicators).

• A szükségtelen receptet a következőképpen tekintjük:

  • Felső légúti fertőzésekben felírt antibiotikum, amely nem egyezik a helyi antibiotikum-irányelvekkel.
  • Antibiotikumot írnak fel tünetmentes bakteriuria esetén, amely pozitív vizelettenyészetnek minősül ≥ 10EXP5 CFU/ml uropatogénnel olyan betegeknél, akiknél nem jelentkeznek húgyúti fertőzés jelei vagy tünetei (dysuria, gyakori vizelés vagy sürgősség, szemérem feletti fájdalom, láz, ill. oldalfájdalom). A terhes nők és az urológiai beavatkozáson átesett betegek nem tartoznak ebbe a meghatározásba.
• Az antibiotikum-terápia megfelelőségét akkor veszik figyelembe, ha a felírás megfelel a helyi irányelveknek: antibiotikum típusa + dózis és a kezelés időtartama.

ADATGYŰJTÉS ÉS FELÜGYELET. A havi DHD kiszámítása a Katalán Egészségügyi Intézet elektronikus receptrendszerének kiadási adatai alapján történik.

A másodlagos kimenetelekkel kapcsolatos információk megszerzése érdekében keresztmetszeti elemzéssel választják ki azokat a betegeket, akik minden hónap utolsó munkanapján teljesítik az ICD-10 CM kódokat. Ezekről a kiválasztott betegekről az elektronikus egészségügyi feljegyzésekből (SAP logon® és eCAP) nyernek információkat. A vizsgáló a következő változókat kapja meg: demográfiai adatok, Charlson-pontszám, fertőzés típusa, felírt antibiotikum, dózisok és az antibiotikum-terápia időtartama, ismételt látogatás a háziorvosnál, sürgősségi osztályon való részvétel és kórházi felvétel. Az összes bevont beteget 30 nappal az első orvosi látogatást követően nyomon követik. Az adatok teljessége érdekében telefonhívást engedélyezünk, ha az elektronikus kórlapból valamely lényeges adat hiányzik.

A beavatkozás terhére vonatkozó információkat is gyűjtik, például az azonosító szakértőhöz havonta érkező telefonhívások számát, valamint a kéthetente megrendezett találkozókon résztvevők számát az azonosítóval.

A vizsgálati monitor minden adatot rögzít egy szabványos adatabsztrakciós űrlapon, a RedCap (Research Electronic Data Capture) segítségével, amely az IDIBELL-nél található, egy biztonságos webalkalmazás online adatbázisok létrehozására és kezelésére.

MINTA NAGYSÁGA. A beavatkozási területen összesen 18 alapellátási központ található, és referencia lakossága 402 657 lakos. Hat központot vonnak be, mindegyik vizsgálati ágba hármat, ami azt jelenti, hogy a beutaló populáció hozzávetőlegesen 37%-a lefedett (147 644 lakos). Az antibiotikumok fogyasztása 2017-ben 8,94 DHD volt, és ez a fogyasztás várhatóan 10%-kal csökken az intervenciós csoportban. A karonkénti 3 klaszter száma lehetővé teszi az egyenlő fogyasztás nullhipotézisének elvetését 80%-os teljesítménnyel, mérsékelt 0,2-es klaszteren belüli korrelációt, 4-es klaszteren belüli varianciát és 1 DHD átlagos különbséget feltételezve. Az I. típusú hiba 5%-ra van beállítva.

STATISZTIKAI ANALÍZIS. Leíró elemzést végeznek az antibiotikumok havi DHD-ben kifejezett fogyasztására vonatkozóan a vizsgálati csoport (kontroll és beavatkozás), időszak és klaszter szerint. Az antibiotikum-fogyasztás havi alakulását hónapok szerinti grafikonon ábrázoljuk, és egy simított görbét becsülünk meg lokálisan súlyozott simítással (LOESS).

Az antibiotikum-fogyasztást a vizsgált csoport szerint idősoros modell segítségével hasonlítjuk össze. Ahol a függő változó az antibiotikumok havi fogyasztása DHD-ben kifejezve, a független változó pedig a vizsgált csoport. A modell becslése során a sorozat szezonalitása, trendje, valamint első és másodrendű lemaradása kerül elemzésre. Figyelembe kell venni a klaszterek tervezéséből adódó hierarchikus modellek használatát is.

A megkérdezett betegek demográfiai és klinikai profiljának leíró elemzését végzik el. McNemar tesztet használnak a vizsgálati csoportok között a felső légúti és húgyúti betegségekre szükségtelenül felírt betegek százalékos arányának, az irányelveknek megfelelően megfelelő receptre felírt betegek százalékos arányának, valamint azon betegek százalékos arányának összehasonlítására, akik újra felkeresik az általános orvost. orvos vagy sürgősségi osztály 30. napján, és a 30. napon kórházba került betegek százalékos aránya. Emellett log-binomiális regressziós modelleket is végeznek, hogy megbecsüljék a beavatkozás hatását a kockázat szempontjából a fent említett kimenetelekre, a betegek klinikai profiljához igazodva. A modellek becsléséhez figyelembe kell venni, hogy a betegek alapellátási klaszterekbe ágyazódnak, így a standard hibák korrekciója a variancia-kovariancia mátrixon keresztül történik.

Az adatkezelés és a statisztikai elemzés az R statisztikai csomag 4.0.1 vagy újabb verziójával történik.

KORLÁTOZÁSOK. A vizsgálat nem a gyógyszert felíró orvos általi randomizálást, hanem a konglomerátumokat veszi figyelembe, hogy elkerülje a lehetséges fertőzési hatásokat a gyógyszert felíró orvosnál és a betegeknél ugyanabban a központban. Mivel klaszterelemzésről van szó, eltérések lehetnek az orvosok felírásának mértékében ugyanazon a központon belül és a különböző centrumok között. A probléma csökkentése érdekében a 2017-es időszakban a beavatkozási területen lévő alapellátási központok csoportjában kiszámításra került a klaszteren belüli és klaszterek közötti felírás variabilitása, mely eltéréseket a minta számításánál figyelembe vettük. A jelen tanulmány felépítése nem tartalmaz egy harmadik csoportot az AMS beavatkozása nélkül, a 2019-es osztályok politikája miatt. A legjobb eredmény értelmezése érdekében azonban a résztvevő központok antibiotikum-fogyasztásának történetét kontrollcsoportként kell kezelni, és csak egy standard-AMS beavatkozást tartalmazó alapidőszakot kell végrehajtani.

A klinikai vizsgálat minden szakaszát összehasonlítják a megbízhatóbb adatok beszerzése érdekében.

ETIKAI SZEMPONTOK. Ezt a kutatást a jó klinikai gyakorlat szabványai szerint végezzük, követve a Helsinki Nyilatkozat (Fortaleza, 2013) alapelveit, valamint az ilyen típusú vizsgálatokra vonatkozó jelenlegi jogszabályokat. Ezt a tanulmányt az Universitari de Bellvitge Kórház Etikai Bizottsága és a Jordi Gol i Gurina (IDIAPJGol) Alapvető Egészségügyi Kutatóintézet Egyetemi Intézete hagyta jóvá, akik lemondtak a tájékozott beleegyezés megszerzésének szükségességéről, mivel a beavatkozás elsősorban az egészségügyi szakembereket célozza meg. (háziorvosok), akiket előzetesen tájékoztatnak a vizsgálat céljáról és egyéb releváns szempontjairól (REF. PR277/19 - REF. 4R20/26).

A kutatási projektbe bevont betegek, valamint a társult szakemberek (alapellátási orvosok) klinikai adatkezelése a december 5-i 3/2018. Az Európai Parlament és a Tanács 2016. április 27-i 679. cikke az adatvédelemről (RGPD). Ezen előírások alapján a szponzor garantálja a programban résztvevők, betegek és orvosok bizalmasságának védelmét.

Az adatgyűjtő lapokat kóddal azonosítjuk. Az orvos vagy a beteg neve semmilyen dokumentumban, a vizsgálati eredmények publikációjában vagy közleményében nem szerepel.