Tartuntatautien asiantuntijat osana ensihoidon antibioottihoitoryhmää (IDASP)

OPINTUSUUNNITTELU. Klusterisatunnaistettu, monikeskussokkoutettu kliininen tutkimus suoritetaan kuudessa perusterveydenhuollon keskuksessa kesäkuun 2021 ja kesäkuun 2023 välisenä aikana.

Tässä satunnaistetussa klusteritutkimuksessa käytetään perusterveydenhuoltokeskuksia analyysiyksikkönä keskuksen sisäisen kontaminaation välttämiseksi.

TUTKIMUSALA. Kuusi perusterveydenhuoltokeskusta Barcelonan eteläisellä pääkaupunkiseudulla.

OPINTUSAINEET. Osallistuvien keskusten yleislääkärit. Lastenlääkärit on suljettu pois. Yli 14-vuotiaita potilaita, joilla on diagnosoitu ylempien hengitysteiden tai virtsateiden infektio, seurataan prospektiivisesti toissijaisiin tuloksiin liittyvien tietojen arvioimiseksi. Jokainen potilas voidaan ottaa mukaan useammin kuin kerran, jos yleislääkärin käynti on 30 päivää tai enemmänkin alkuperäisestä lääketieteellisestä arvioinnista.

Tukikelpoiset potilaat tunnistetaan kansainvälisen tautiluokituksen (ICD-10) CM-koodien mukaisesti seuraavasti:

Ylempien hengitysteiden infektio: J00, J01, J02, J03, J04, J05, J06, J31, J39, H60, H62, H65, H66, H67, H83 ja H92.

Virtsatieinfektio: N10, N30, N39, N41, R82 ja O23.

AIKAJALA. Kesäkuusta syyskuuhun 2021 standard-AMS:ää edistetään yleislääkäreiden AMS:n ymmärtämisen ja hyväksynnän lisäämiseksi. Perustietojen keruu alkaa lokakuussa 2021 ja kestää kuusi kuukautta. Näiden kuuden kuukauden jälkeen, 1. huhtikuuta 2022, keskukset jaetaan satunnaisesti vastaanottamaan edistynyt AMS tai jatkamaan standardi-AMS:ää. Interventio kestää 12 kuukautta 31. maaliskuuta 2023 saakka.

RANDOMISATION. Keskitetty elektroninen tietokonejärjestelmä luo satunnaisen luettelon permutoitujen lohkojen perusteella. Samankaltaisten ominaisuuksien varmistamiseksi keskuksissa luodaan permutoidut lohkot, joissa on kerrottu läheteväestön kokonaismäärä ja yli 65-vuotiaiden väestö keskuksittain. Tutkijat eivät ole tietoisia lohkon koosta ja permutaatiomenettelystä.

OPPISTORYHMÄT. Nämä 6 keskusta määrätään vastaanottamaan edistynyt AMS tai standardi AMS, 3 yhdessä ja 3 toisessa. Vakio AMS saa standardin antibioottioptimointiohjelman, joka perustuu:

1. Koulutuskampanja oli suunnattu sekä potilaille että terveydenhuollon ammattilaisille lisätäkseen tietoisuutta antibioottien käyttöaiheista ja sen väärinkäytön mahdollisista haitoista.
2. Päivitetyt paikalliset antibioottien empiiriset ohjeet yleisten infektioiden hoitoon paikallisten resistenssimallien mukaisesti.
3. Viivästyneen antibioottireseptin edistäminen.
4. Streptococcal pyogenes -antigeenitestin (Streptotest) edistäminen, jos epäillään bakteeritonsilliittia.
5. Päivittäinen mikrobiologinen raportti vastustuskykyisistä bakteeri-isolaateista yleislääkäreille.
6. Vuotuiset raportit määrääjille tärkeimmistä AMS-tuloksista keskustasolla.

Edistyneellä AMS-ryhmällä on sama standardi AMS-ohjelma, jota on täydennetty:

• Puhelinyhteys ID-asiantuntijalle arkisin (klo 8.00-20.00).
• Kahden viikon tapaamiset yleislääkäreiden ja infektiotautiasiantuntijoiden kesken keskustellakseen kliinisistä tapauksista.

Tarkemmat tiedot asetetaan eteenpäin asiakirjassa.

SOKOISTAMINEN. Kaksi toissijaista päätepistettä (tarpeeton antibioottihoito ja hoidon riittävyys) arvioi kaksi riippumatonta tutkijaa, jotka sokeutuvat keskuksen jakamiseen. Heidän keskenään ristiriitaisista päätöksistä keskustellaan kolmannen sokean lääkärin kanssa yhteisymmärrykseen pääsemiseksi. Sopivuusaste kirjataan kappa-tilastoanalyysillä. Osallistuvien keskuksien ja yleislääkäreiden keskuksen jakamista ei sokkouteta.

TULOKSET. Tulokset mitataan jokaisessa peruskeskuksessa kuukautisten jaksolla 12 peräkkäisen kuukauden aikana. Nämä muuttujat ovat:

• Päätavoite. Arvioida edistyneen AMS:n vaikutusta antibioottien kokonaiskulutukseen mitattuna määritellyllä antibiootin päiväannoksella 1 000 asukasta kohti päivässä (DHD).

• Toissijaiset tavoitteet:

  • Arvioida edistyneen AMS:n vaikutusta tarpeettomiin antibioottiresepteihin diagnosoiduissa ylähengitystie- ja virtsatieinfektioissa.
  • Arvioida edistyneen AMS:n vaikutusta antibioottireseptien riittävyyteen.
  • Arvioida Advanced-AMS:n vaikutus yleislääkäreillä tai ensiapuosastolla mistä tahansa syystä käynnin kokonaismäärään 30 päivän kuluessa alkuperäisestä yleislääkärin arvioinnista.
  • Arvioida edistyneen AMS:n vaikutusta sairaalahoitoon mistä tahansa syystä 30 päivän kuluessa ensimmäisestä yleislääkärikäynnistä.

MÄÄRITELMÄT.

• DHD lasketaan seuraavien Maailman terveysjärjestön kriteerien mukaan (https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/indicators).

• Tarpeettomia reseptejä käsitellään seuraavasti:

  • Ylempien hengitysteiden infektioissa määrätty antibiootti, joka on ristiriidassa paikallisten antibioottiohjeiden kanssa.
  • Oireettoman bakteriurian hoitoon määrätään antibioottia, joka määritellään positiiviseksi virtsaviljelmäksi, jossa on ≥ 10EXP5 CFU/ml uropatogeenia potilailla, joilla ei ole virtsatieinfektion merkkejä tai oireita (dysuria, virtsaamistiheys tai -pakko, suprapubinen kipu, kuume tai kylkikipu). Raskaana olevat naiset ja potilaat, joille tehdään urologisia toimenpiteitä, eivät kuulu tämän määritelmän piiriin.
• Antibioottihoidon riittävyys otetaan huomioon, kun resepti täyttää paikalliset ohjeet: antibiootin tyyppi + annos ja hoidon pituus.

TIETOJEN KERUU JA SEURANTA. Kuukausittainen DHD lasketaan Katalonian terveysinstituutin sähköisen reseptijärjestelmämme jakelutietojen perusteella.

Toissijaisia ​​tuloksia koskevien tietojen saamiseksi potilaat, jotka täyttävät ICD-10 CM-koodit jokaisen kuukauden viimeisenä työpäivänä, valitaan poikkileikkausanalyysillä. Näistä valituista potilaista hankitaan tiedot sähköisistä potilaskertomuksista (SAP logon® ja eCAP). Tutkija saa seuraavat muuttujat: demografiset tiedot, Charlson-pisteet, infektion tyyppi, määrätty antibiootti, annokset ja antibioottihoidon kesto, uudelleenkäynti yleislääkärin vastaanotolla, päivystys ja sairaalahoito. Kaikkia mukana olevia potilaita seurataan 30 päivää ensihoidon lääkärikäynnin jälkeen. Tietojen täydellisyyden varmistamiseksi puhelu sallitaan, jos sähköisestä sairauskertomuksesta puuttuu olennainen tieto.

Lisäksi kerätään tietoja toimenpiteen rasituksesta, kuten ID-asiantuntijan saamien puheluiden määrä kuukaudessa ja henkilömäärän kanssa joka toinen viikko järjestettäviin tapaamisiin osallistujien määrä.

Tutkimusmonitori tallentaa kaikki tiedot standardoidulle tiedonottolomakkeelle käyttämällä RedCapia (Research Electronic Data Capture), jota isännöi IDIBELL, turvallinen verkkosovellus online-tietokantojen rakentamiseen ja hallintaan.

OTOSKOKO. Interventioalueella on yhteensä 18 perusterveydenhuoltokeskusta ja vertailuväestö 402 657 asukasta. Mukaan otetaan kuusi keskusta, kolme kussakin tutkimusryhmässä, mikä tarkoittaa, että arviolta 37 % kattaa läheteväestöstä (147 644 asukasta). Antibioottien kulutus vuonna 2017 oli 8,94 DHD:tä, ja sen odotetaan vähentävän tätä kulutusta 10 % interventioryhmässä. Kolmen klusterin lukumäärä käsiä kohti mahdollistaa nollahypoteesin hylkäämisen tasaisesta kulutuksesta 80 prosentin teholla olettaen, että klusterin sisäinen korrelaatio on kohtalainen 0,2, klusterin sisäinen varianssi on 4 ja keskimääräinen ero 1 DHD. Tyypin I virhe on asetettu 5 %:ksi.

TILASTOLLINEN ANALYYSI. Tutkimusryhmän (kontrolli ja interventio), ajanjakson ja klusterin kuukausittaisesta DHD:nä ilmaistusta antibioottien kulutuksesta tehdään kuvaava analyysi. Kuukausittainen antibioottien kulutuksen kehitys esitetään kaaviossa kuukausien mukaan, ja tasoitettu käyrä arvioidaan paikallisesti painotetulla tasoituksella (LOESS).

Antibioottien kulutusta verrataan tutkimusryhmän mukaan aikasarjamallilla. Jos riippuvainen muuttuja on antibioottien kuukausittainen kulutus ilmaistuna DHD:nä ja riippumaton muuttuja on tutkimusryhmä. Mallin arvioinnissa analysoidaan sarjan kausivaihtelua, trendiä sekä ensimmäisen ja toisen asteen viiveitä. Myös klusterisuunnittelusta johtuva hierarkkisten mallien käyttö otetaan huomioon.

Tutkittujen potilaiden demografisesta ja kliinisestä profiilista tehdään kuvaava analyysi. McNemar-testillä verrataan tutkimusryhmien välillä niiden potilaiden prosenttiosuutta, joilla on tarpeeton ylempien hengitysteiden ja virtsateiden resepti, niiden potilaiden prosenttiosuutta, joilla on ohjeiden mukainen riittävä resepti, sekä niiden potilaiden prosenttiosuutta, jotka käyvät uudelleen yleislääkärin vastaanotolla. lääkäri tai ensiapupoliklinikalla 30 päivän kuluttua ja niiden potilaiden prosenttiosuus, jotka ovat joutuneet sairaalaan 30 päivän kuluttua. Lisäksi suoritetaan log-binomiaaliset regressiomallit, joilla arvioidaan intervention vaikutusta riskinä yllä mainittuihin tuloksiin potilaan kliinisen profiilin mukaan. Mallien arvioinnissa huomioidaan, että potilaat ovat sisäkkäin perusterveydenhuollon klustereissa, joten standardivirheiden korjaus suoritetaan varianssi-kovarianssimatriisin kautta.

Tiedonhallinta ja tilastollinen analysointi suoritetaan tilastopaketilla R versio 4.0.1 tai uudempi.

RAJOITUKSET. Tutkimuksessa ei harkita satunnaistamista reseptiä määräävän lääkärin toimesta, vaan ryhmittymiä, jotta vältetään mahdolliset kontaminaatiovaikutukset reseptiä määräävässä lääkärissä ja samassa keskuksessa olevilla potilailla. Koska kyseessä on klusterianalyysi, lääkäreiden määräysasteissa voi olla eroja saman keskuksen sisällä ja eri keskusten välillä. Tämän ongelman vähentämiseksi on vuoden 2017 aikana laskettu interventioalueen perusterveydenhuoltokeskusten ryhmässä klusterin sisäisen ja klusterin välisen määrän vaihtelua, jotka on otettu huomioon otoksen laskennassa. Tämän tutkimuksen suunnittelu ei sisällä kolmatta ryhmää ilman AMS-toimia vuoden 2019 osastopolitiikan vuoksi. Parhaan tuloksen tulkinnan saavuttamiseksi antibioottien kulutuksen historia osallistuvissa keskuksissa toimii kuitenkin kontrolliryhmänä ja suoritetaan perusjakso, jossa on vain standardi-AMS-interventio.

Kliinisen tutkimuksen kaikkien vaiheiden välillä tehdään vertailuja luotettavampien tietojen saamiseksi.

EETTISET NÄKÖKOHDAT. Tämä tutkimus tehdään hyvien kliinisten käytäntöjen standardien mukaisesti Helsingin julistuksen (Fortaleza, 2013) periaatteiden sekä tämäntyyppisiin tutkimuksiin sovellettavan nykyisen lainsäädännön mukaisesti. Tämän tutkimuksen ovat hyväksyneet Universitari de Bellvitgen sairaalan eettinen komitea ja perusterveydenhuollon tutkimuksen säätiö Jordi Gol i Gurina (IDIAPJGol), jotka luopuivat tarpeesta hankkia tietoinen suostumus, koska interventio on suunnattu pääasiassa terveydenhuollon ammattilaisille. (yleislääkärit), joille ilmoitetaan etukäteen tutkimuksen tavoitteesta ja muista asiaankuuluvista näkökohdista (VIITE. PR277/19 - VIITE. 4R20/26).

Tutkimushankkeessa mukana olevien potilaiden sekä alan ammattilaisten (ensiterveydenhuollon lääkärit) kliinisen datan hoito suoritetaan 5. joulukuuta annetulla luonnonvaraisella lailla 3/2018 ja asetuksella (EU) 2016/ Euroopan parlamentin ja neuvoston 27. huhtikuuta 2016 antama asetus 679 tietosuojasta (RGPD). Näiden sääntöjen perusteella sponsori takaa ohjelmaan osallistuvien, sekä potilaiden että lääkäreiden, luottamuksellisuuden suojan.

Tiedonkeruulomakkeet tunnistetaan koodilla. Lääkärin tai potilaan nimeä ei näytetä missään asiakirjassa tai tutkimustulosten julkaisussa tai tiedonannossa.