Odborníci na infekční choroby jako součást týmu pro dohled nad antibiotiky v primární péči (IDASP)

STUDOVAT DESIGN. V šesti centrech primární péče bude mezi červnem 2021 a červnem 2023 provedena klastrově randomizovaná, multicentrická zaslepená klinická studie.

Tato klastrově randomizovaná studie využívá centra primární péče jako jednotku analýzy, aby se zabránilo intracentrální kontaminaci.

ROZSAH STUDIA. Šest center primární péče v jižní metropolitní oblasti Barcelony.

STUDIJNÍ PŘEDMĚTY. Praktičtí lékaři zúčastněných center. Pediatři jsou vyloučeni. Pacienti starší 14 let, kteří mají diagnózu infekce horních cest dýchacích nebo močových cest, budou prospektivně sledováni za účelem posouzení informací souvisejících se sekundárními výsledky. Každý pacient může být zařazen více než jednou, pokud návštěva praktického lékaře trvá 30 nebo více dní od počátečního lékařského posouzení.

Způsobilí pacienti budou identifikováni podle kódů CM Mezinárodní klasifikace nemocí (ICD-10) takto:

Infekce horních cest dýchacích: J00, J01, J02, J03, J04, J05, J06, J31, J39, H60, H62, H65, H66, H67, H83 a H92.

Infekce močových cest: N10, N30, N39, N41, R82 a O23.

ČASOVÁ OSA. Od června do září 2021 bude standard-AMS propagován s cílem zvýšit porozumění a přijetí AMS praktickými lékaři. Základní sběr dat začne v říjnu 2021 a potrvá šest měsíců. Po těchto šesti měsících, 1. dubna 2022, budou centra náhodně přidělena k přijetí pokročilého AMS nebo k pokračování ve standardním AMS. Intervence bude trvat 12 měsíců, do 31. března 2023.

RANDOMIZACE. Centralizovaný elektronický počítačový systém vygeneruje náhodný seznam založený na permutovaných blocích. Pro zajištění podobných charakteristik mezi centry budou vytvořeny permutované bloky se stratifikací na celkový počet doporučovaných obyvatel a počet obyvatel starších 65 let podle centra. Vyšetřovatelé nebudou vědět o velikosti bloku a postupu permutace.

STUDIJNÍ SKUPINY. Těmto 6 střediskům bude přiděleno pokročilý AMS nebo standardní AMS, 3 v jednom a 3 v druhém. Standardní AMS obdrží standardní program optimalizace antibiotik založený na:

1. Vzdělávací kampaň zaměřená jak na pacienty, tak na zdravotníky, s cílem zvýšit povědomí o indikacích antibiotik a potenciálních škodlivosti jejich zneužívání.
2. Aktualizované lokální antibiotické empirické pokyny pro léčbu běžných infekcí podle místních vzorců rezistence.
3. Propagace opožděného předepisování antibiotik.
4. Podpora testu na antigen Streptococcal pyogenes (Streptotest) při podezření na bakteriální tonzilitidu.
5. Denní mikrobiologické hlášení izolátů rezistentních bakterií praktickým lékařům.
6. Výroční zprávy pro předepisující lékaře o hlavních výsledcích AMS na úrovni středisek.

Pokročilá skupina AMS bude mít stejný standardní program AMS, rozšířený o:

• Telefonický přístup k ID expertovi v pracovní dny (8:00 - 20:00).
• Každé čtrnáctidenní setkání mezi praktickými lékaři a odborníky na infekční onemocnění k diskuzi o klinických případech.

Podrobnější údaje jsou uvedeny dále v dokumentu.

OSLEPUJÍCÍ. Dva sekundární koncové body (zbytečná antibiotická terapie a adekvátnost terapie) budou hodnoceny dvěma nezávislými výzkumníky, kteří budou zaslepeni, pokud jde o alokaci do centra. Rozporná rozhodnutí mezi nimi budou prodiskutována s třetím zaslepeným lékařem, aby bylo dosaženo konsensu. Stupeň shody bude zaznamenán pomocí kappa statistické analýzy. Alokace center nebude pro zúčastněná centra a praktické lékaře zaslepena.

VÝSLEDKY. Výsledky budou měřeny v každém primárním centru s mensuální periodicitou během 12 po sobě jdoucích měsíců. Tyto proměnné jsou:

• Hlavní cíl. Posoudit dopad pokročilého AMS na celkovou spotřebu antibiotik měřenou definovanou denní dávkou antibiotika na 1 000 obyvatel za den (DHD).

• Sekundární cíle:

  • Posoudit dopad pokročilého AMS na zbytečné předepisování antibiotik u diagnostikovaných infekcí horních cest dýchacích a močových cest.
  • Vyhodnotit dopad pokročilého AMS na adekvátnost předepisování antibiotik.
  • Vyhodnotit dopad pokročilé AMS na celkový počet opakovaných návštěv u praktických lékařů nebo na pohotovosti z jakéhokoli důvodu do 30 dnů po prvotním hodnocení praktického lékaře.
  • Vyhodnotit dopad pokročilého AMS na počet hospitalizací z jakéhokoli důvodu do 30 dnů po první návštěvě praktického lékaře.

DEFINICE.

• DHD se vypočítávají podle následujících kritérií Světové zdravotnické organizace (https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/indicators).

• Zbytečný předpis bude posuzován následovně:

  • Antibiotikum předepsané při infekcích horních cest dýchacích, což je v rozporu s místními doporučeními pro antibiotika.
  • Antibiotikum je předepisováno u asymptomatické bakteriurie, která je definována jako pozitivní kultivace moči s ≥ 10EXP5 CFU/ml uropatogenu u pacientů bez známek nebo symptomů infekce močových cest (dysurie, frekvence nebo urgence močení, bolesti v suprapubické oblasti, horečky, popř. bolest v boku). Z této definice jsou vyloučeny těhotné ženy a pacienti podstupující urologické intervence.
• Adekvátnost antibiotické terapie bude zvážena, pokud předpis splňuje místní doporučení: typ antibiotika + dávka a délka terapie.

SBĚR A MONITOROVÁNÍ DAT. Měsíční DHD bude vypočítána na základě údajů o výdeji našeho systému elektronického předepisování Katalánského institutu zdraví.

Pro získání informací o sekundárních výsledcích budou průřezovou analýzou vybráni pacienti, kteří poslední pracovní den každého měsíce splňují kódy MKN-10. O těchto vybraných pacientech budou získány informace z elektronických zdravotních záznamů (SAP logon® a eCAP). Vyšetřovatel získá následující proměnné: demografické údaje, Charlsonovo skóre, typ infekce, předepsaná antibiotika, dávky a délka antibiotické terapie, opakovaná návštěva praktického lékaře, docházka na pohotovost a příjem do nemocnice. Všichni zahrnutí pacienti budou sledováni 30 dní po první návštěvě lékaře primární péče. Pro zajištění úplnosti údajů bude umožněn telefonát v případě, že v elektronickém zdravotnickém záznamu bude chybět nějaký zásadní údaj.

Rovněž budou shromažďovány informace týkající se zátěže intervence, jako je počet telefonátů přijatých odborníkem na ID za měsíc a počet účastníků dvoutýdenních setkání s ID.

Všechna data budou zaznamenávána studijním monitorem do standardizovaného formuláře abstrakce dat pomocí RedCap (Research Electronic Data Capture) hostované na IDIBELL, zabezpečené webové aplikaci pro vytváření a správu online databází.

VELIKOST VZORKU. V oblasti intervence je celkem 18 center primární péče a referenční populace 402 657 obyvatel. Bude zahrnuto šest center, tři v každé větvi studie, což znamená přibližné pokrytí 37 % referenční populace (147 644 obyvatel). Spotřeba antibiotik v roce 2017 byla 8,94 DHD a očekává se snížení této spotřeby o 10 % v intervenční skupině. Počet 3 shluků na rameno umožní zamítnout nulovou hypotézu o stejné spotřebě s mocninou 80 %, za předpokladu střední korelace uvnitř shluku 0,2, rozptylu uvnitř shluku 4 a středního rozdílu 1 DHD. Chyba typu I je nastavena na 5 %.

STATISTICKÁ ANALÝZA. Bude provedena deskriptivní analýza měsíční spotřeby antibiotik vyjádřené v DHD studijní skupinou (kontrola a intervence), obdobím a klastrem. Měsíční spotřeba vývoje antibiotik bude znázorněna v grafu po měsících a vyhlazená křivka bude odhadnuta pomocí lokálně váženého vyhlazování (LOESS).

Spotřeby antibiotik budou porovnány podle studované skupiny pomocí modelu časových řad. Kde závislou proměnnou bude měsíční spotřeba antibiotik vyjádřená v DHD a nezávislou proměnnou bude studijní skupina. Při odhadu modelu bude analyzována sezónnost, trend a zpoždění prvního a druhého řádu řady. Rovněž bude zohledněno použití hierarchických modelů kvůli návrhu shluků.

Bude provedena popisná analýza demografického a klinického profilu zkoumaných pacientů. McNemarovým testem bude mezi sledovanými skupinami porovnáno procento pacientů se zbytečným předpisem pro horní cesty dýchací a močové cesty, procento pacientů s adekvátním receptem podle pokynů, procento pacientů, kteří znovu navštíví obecné praktického lékaře nebo pohotovosti po 30 dnech a procento pacientů přijatých do nemocnice po 30 dnech. Rovněž budou provedeny log-binomické regresní modely, aby se odhadl účinek intervence z hlediska rizika na výše uvedené výsledky přizpůsobené klinickému profilu pacientů. Pro odhad modelů bude zohledněno, že pacienti jsou vnořeni do shluků primární péče, takže korekce standardních chyb se provádí pomocí matice rozptylu-kovariance.

Správa dat a statistická analýza bude prováděna pomocí statistického balíčku R verze 4.0.1 nebo vyšší.

OMEZENÍ. Studie neuvažuje o randomizaci předepisujícím lékařem, ale konglomeráty, aby se předešlo možným účinkům kontaminace u předepisujícího lékaře a pacientů ve stejném centru. Vzhledem k tomu, že se jedná o shlukovou analýzu, mohou existovat rozdíly v míře preskripce lékařů v rámci stejného centra a mezi různými centry. Aby se tento problém snížil, byla během období roku 2017 ve skupině center primární péče v oblasti intervence vypočtena variabilita předepisování v rámci klastru a mezi klastremi, což jsou rozdíly, které byly zohledněny při výpočtu vzorku. Návrh této studie nezahrnuje třetí skupinu bez zásahu AMS kvůli zásadám oddělení během roku 2019. Pro dosažení nejlepší interpretace výsledků však bude jako kontrolní skupina fungovat historie spotřeby antibiotik v zúčastněných centrech a bude provedeno základní období pouze se standardní intervencí AMS.

Budou provedena srovnání mezi všemi fázemi klinického hodnocení za účelem získání robustnějších dat.

ETICKÉ ASPEKTY. Tento výzkum bude prováděn podle standardů správné klinické praxe v souladu se zásadami Helsinské deklarace (Fortaleza, 2013), jakož i současnou legislativou platnou pro tento typ studie. Tato studie byla schválena Etickou komisí nemocnice Universitari de Bellvitge a Nadačním univerzitním institutem pro výzkum primární zdravotní péče Jordi Gol i Gurina (IDIAPJGol), kteří se zřekli nutnosti získat informovaný souhlas, protože intervence je zaměřena hlavně na zdravotnické odborníky. (praktickí lékaři), kteří budou předem informováni o cíli a dalších relevantních aspektech studie (REF. PR277/19 - REF. 4R20/26).

Zpracování klinických údajů pacientů zahrnutých do výzkumného projektu a také přidružených odborníků (lékařů primární péče) bude prováděno v souladu s ustanoveními základního zákona 3/2018 ze dne 5. prosince a nařízením (EU) 2016/ 679 Evropského parlamentu a Rady ze dne 27. dubna 2016 o ochraně údajů (RGPD). Na základě těchto předpisů garantuje zadavatel ochranu důvěrnosti účastníků programu, a to jak pacientů, tak lékařů.

Listy sběru dat budou označeny kódem. Jméno lékaře nebo pacienta nebude uvedeno v žádném dokumentu, ani v žádné publikaci či sdělení výsledků studie.