Эксперты по инфекционным заболеваниям в составе группы рационального использования антибиотиков в первичной медико-санитарной помощи (IDASP)

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ. Кластерное рандомизированное многоцентровое слепое клиническое исследование будет проведено в шести центрах первичной медико-санитарной помощи в период с июня 2021 года по июнь 2023 года.

В этом кластерном рандомизированном исследовании в качестве единицы анализа используются центры первичной медико-санитарной помощи, чтобы избежать внутрицентрового заражения.

ОБЛАСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Шесть центров первичной медико-санитарной помощи в южной части Барселоны.

ОБЪЕКТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Врачи общей практики участвующих центров. Исключены педиатры. Пациенты старше 14 лет, у которых диагностированы инфекции верхних дыхательных путей или мочевыводящих путей, подлежат проспективному наблюдению для оценки информации, касающейся вторичных исходов. Каждый пациент может быть включен более одного раза, если посещение врача общей практики занимает 30 или более дней после первоначального медицинского осмотра.

Подходящие пациенты будут определены в соответствии с кодами CM Международной классификации болезней (МКБ-10) следующим образом:

Инфекции верхних дыхательных путей: J00, J01, J02, J03, J04, J05, J06, J31, J39, H60, H62, H65, H66, H67, H83 и H92.

Инфекции мочевыводящих путей: N10, N30, N39, N41, R82 и O23.

ГРАФИК. С июня по сентябрь 2021 года стандарт-AMS будет продвигаться, чтобы повысить понимание и признание AMS врачами общей практики. Сбор исходных данных начнется в октябре 2021 года и продлится шесть месяцев. По истечении этих шести месяцев, 1 апреля 2022 года, центры будут случайным образом распределены для получения продвинутой AMS или для продолжения стандартной AMS. Вмешательство продлится 12 месяцев, до 31 марта 2023 года.

РАНДОМИЗАЦИЯ. Централизованная электронно-вычислительная система будет генерировать случайный список на основе переставленных блоков. Для обеспечения одинаковых характеристик среди центров будут создаваться перестановочные блоки со стратификацией на общую численность направляемого населения и численность населения старше 65 лет по центрам. Исследователи не будут знать о размере блока и процедуре перестановки.

УЧЕБНЫЕ ГРУППЫ. 6 центров будут назначены для получения расширенной AMS или стандартной AMS, 3 в одном и 3 в другом. Стандартная AMS получит стандартную программу оптимизации антибиотиков, основанную на:

1. Образовательная кампания, направленная как на пациентов, так и на медицинских работников, направлена ​​на повышение осведомленности о показаниях к применению антибиотиков и потенциальном вреде их неправильного использования.
2. Обновлены местные эмпирические рекомендации по антибиотикам для лечения распространенных инфекций в соответствии с местными моделями резистентности.
3. Пропаганда отсроченного назначения антибиотиков.
4. Продвижение теста на антиген Streptococcal pyogenes (Streptotest) при подозрении на бактериальный тонзиллит.
5. Ежедневный микробиологический отчет об изолятах резистентных бактерий для врачей общей практики.
6. Ежегодные отчеты лицам, назначающим лекарства, об основных результатах СКАТ на центральном уровне.

Расширенная группа AMS будет иметь ту же стандартную программу AMS, дополненную:

• Доступ по телефону к специалисту по идентификации в рабочие дни (с 8:00 до 20:00).
• Проведение раз в две недели встреч врачей общей практики и инфекционистов для обсуждения клинических случаев.

Более подробные данные размещены далее в документе.

ОСЛЕПАНИЕ. Две вторичные конечные точки (ненужная антибиотикотерапия и адекватность терапии) будут оцениваться двумя независимыми исследователями, которые не будут осведомлены о распределении по центру. Несоответствующие решения среди них будут обсуждаться с третьим ослепленным врачом для достижения консенсуса. Степень согласия будет зафиксирована с помощью статистического каппа-анализа. Распределение центров не будет слепым для участвующих центров и врачей общей практики.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Результаты будут измеряться в каждом первичном центре с менструальной периодичностью в течение 12 месяцев подряд. Эти переменные:

• Главная цель. Оценить влияние распространенного СКБ на общее потребление антибиотиков, измеряемое определенной суточной дозой антибиотика на 1000 жителей в день (DHD).

• Второстепенные цели:

  • Оценить влияние передовой AMS на ненужные назначения антибиотиков при диагностированных инфекциях верхних дыхательных путей и мочевыводящих путей.
  • Оценить влияние передовой AMS на адекватность назначений антибиотиков.
  • Оценить влияние передовой AMS на общее количество повторных посещений врачей общей практики или отделений неотложной помощи по любой причине в течение 30 дней после первоначальной оценки терапевта.
  • Оценить влияние расширенного САМ на количество госпитализаций по любой причине в течение 30 дней после первоначального посещения врача общей практики.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ.

• DHD рассчитываются по следующим критериям Всемирной организации здравоохранения (https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/indicators).

• Ненужный рецепт будет рассматриваться следующим образом:

  • Антибиотик, назначаемый при инфекциях верхних дыхательных путей, что противоречит местным рекомендациям по применению антибиотиков.
  • Антибиотик назначают при бессимптомной бактериурии, которая определяется как положительный посев мочи с ≥ 10EXP5 КОЕ/мл уропатогена у пациентов без признаков или симптомов инфекции мочевыводящих путей (дизурия, учащенное или императивное мочеиспускание, боль в надлобковой области, лихорадка или боль в боку). Беременные женщины и пациенты, перенесшие урологические вмешательства, исключены из этого определения.
• Адекватность антибактериальной терапии будет рассматриваться, когда рецепт соответствует местным рекомендациям: тип антибиотика + доза и продолжительность терапии.

СБОР ДАННЫХ И МОНИТОРИНГ. Ежемесячный DHD будет рассчитываться на основе данных о выдаче нашей электронной системы выписывания рецептов Каталонского института здравоохранения.

Чтобы получить информацию о вторичных исходах, пациенты, которые соответствуют кодам CM МКБ-10 в последний рабочий день каждого месяца, будут отобраны путем перекрестного анализа. Информация об этих выбранных пациентах будет получена из электронных медицинских карт (SAP logon® и eCAP). Исследователь получит следующие переменные: демографические данные, показатель Charlson, тип инфекции, назначенные антибиотики, дозы и продолжительность антибактериальной терапии, повторное обращение к врачу общей практики, посещение отделения неотложной помощи и госпитализация. Все включенные пациенты будут находиться под наблюдением через 30 дней после первоначального визита к врачу первичной медико-санитарной помощи. Для обеспечения полноты данных будет разрешен телефонный звонок, если какие-либо важные данные отсутствуют в электронной медицинской карте.

Также будет собираться информация о бремени вмешательства, такая как количество телефонных звонков, полученных экспертом по ID в месяц, и количество участников двухнедельных встреч с ID.

Все данные будут записываться наблюдателем исследования в стандартизированную форму абстрагирования данных с использованием RedCap (Research Electronic Data Capture), размещенного в IDIBELL, безопасном веб-приложении для создания онлайн-баз данных и управления ими.

РАЗМЕР ОБРАЗЦА. В районе вмешательства имеется в общей сложности 18 центров первичной медико-санитарной помощи и референтная численность населения 402 657 жителей. Будет включено шесть центров, по три в каждой изучаемой группе, что предполагает приблизительный охват 37% направляемого населения (147 644 жителей). Потребление антибиотиков в 2017 году составило 8,94 DHD, и ожидается, что это потребление сократится на 10% в группе вмешательства. Количество 3 кластеров на плечо позволит отвергнуть нулевую гипотезу о равном потреблении с мощностью 80%, предполагая умеренную внутрикластерную корреляцию 0,2, внутрикластерную дисперсию 4 и среднюю разницу 1 DHD. Ошибка типа I установлена ​​на уровне 5%.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ. Будет проведен описательный анализ ежемесячного потребления антибиотиков, выраженного в DHD, по исследуемой группе (контрольная и интервенционная), периоду и кластеру. Эволюция месячного потребления антибиотиков будет представлена ​​на графике по месяцам, а сглаженная кривая будет оцениваться с помощью локально взвешенного сглаживания (LOESS).

Потребление антибиотиков будет сравниваться в зависимости от исследуемой группы с использованием модели временных рядов. Где зависимой переменной будет ежемесячное потребление антибиотиков, выраженное в DHD, а независимой переменной будет исследуемая группа. При оценке модели будут проанализированы сезонность, тренд и лаги первого и второго порядка ряда. Кроме того, будет принято во внимание использование иерархических моделей из-за структуры кластера.

Будет проведен описательный анализ демографического и клинического профиля опрошенных пациентов. Тест Макнемара будет использоваться для сравнения между исследуемыми группами процента пациентов с ненужным назначением для лечения верхних дыхательных и мочевыводящих путей, процента пациентов с адекватным назначением в соответствии с рекомендациями, процента пациентов, которые повторно посещают общие врач или отделение неотложной помощи через 30 дней, а также процент пациентов с госпитализацией через 30 дней. Кроме того, будут выполнены модели логарифмической регрессии для оценки влияния вмешательства с точки зрения риска на вышеупомянутые исходы с поправкой на клинический профиль пациентов. Для оценки моделей будет учитываться, что пациенты вложены в кластеры первичной медицинской помощи, поэтому коррекция стандартных ошибок осуществляется через дисперсионно-ковариационную матрицу.

Управление данными и статистический анализ будут выполняться с помощью статистического пакета R версии 4.0.1 или выше.

ОГРАНИЧЕНИЯ. Исследование предполагает рандомизацию не по назначающим врачам, а по конгломератам, чтобы избежать возможных эффектов контаминации у лечащего врача и пациентов в одном и том же центре. Поскольку это кластерный анализ, могут быть различия в степени назначений врачей в пределах одного центра и между разными центрами. Чтобы уменьшить эту проблему, за период 2017 года в группе центров первичной медико-санитарной помощи в зоне вмешательства была рассчитана вариабельность назначения внутрикластерных и между кластерами, различия были учтены при расчете выборки. Дизайн настоящего исследования не включает третью группу без какого-либо вмешательства AMS из-за политики отдела в 2019 году. Однако для достижения наилучшей интерпретации результатов история потребления антибиотиков в участвующих центрах будет выступать в качестве контрольной группы, и будет выполняться базовый период только со стандартным вмешательством AMS.

Для получения более надежных данных будут проведены сравнения между всеми этапами клинического испытания.

ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ. Это исследование будет проводиться в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики в соответствии с принципами Хельсинкской декларации (Форталеза, 2013 г.), а также действующим законодательством, применимым к данному типу исследований. Это исследование было одобрено комитетом по этике больницы Universitari de Bellvitge и Фондом университетского института исследований первичной медико-санитарной помощи Jordi Gol i Gurina (IDIAPJGol), которые отказались от необходимости получать информированное согласие, поскольку вмешательство в основном направлено на медицинских работников. (врачи общей практики), которые будут предварительно проинформированы о цели и других соответствующих аспектах исследования (ССЫЛКА. PR277/19 - ПОЗ. 4R20/26).

Обработка клинических данных пациентов, включенных в исследовательский проект, а также ассоциированных специалистов (врачей первичной медико-санитарной помощи) будет осуществляться в соответствии с Органическим законом 3/2018 от 5 декабря и Регламентом (ЕС) 2016/ 679 Европейского парламента и Совета от 27 апреля 2016 г. о защите данных (RGPD). На основании этих положений спонсор гарантирует защиту конфиденциальности участников программы, как пациентов, так и врачей.

Листы сбора данных будут обозначены кодом. Имя врача или пациента не будет фигурировать ни в одном документе, публикации или сообщении о результатах исследования.