プライマリケアにおける抗生物質管理チームの一員としての感染症の専門家 (IDASP)

研究デザイン。 2021 年 6 月から 2023 年 6 月の間に、6 つのプライマリ ケア センターでクラスター無作為化多施設盲検臨床試験が実施されます。

このクラスター無作為化試験では、センター内の汚染を避けるために、プライマリ ケア センターを分析の単位として使用します。

研究の範囲。 バルセロナ南部の大都市圏にある 6 つのプライマリ ケア センター。

研究対象。 参加センターの一般開業医。 小児科医は対象外です。 上気道感染症または尿路感染症と診断された 14 歳以上の患者は、二次転帰に関連する情報を評価するために前向きにフォローアップされます。 GPの訪問が最初の医学的評価から30日以上離れている場合、各患者は複数回含まれる可能性があります。

適格な患者は、国際疾病分類 (ICD-10) CM コードに従って次のように識別されます。

上気道感染症: J00、J01、J02、J03、J04、J05、J06、J31、J39、H60、H62、H65、H66、H67、H83、および H92。

尿路感染症：N10、N30、N39、N41、R82、O23。

タイムライン。 2021 年 6 月から 9 月にかけて、一般開業医による AMS の理解と受容を高めるために、標準 AMS が推進されます。 ベースライン データの収集は 2021 年 10 月に開始され、6 か月間続きます。 これらの 6 か月後の 2022 年 4 月 1 日に、センターはランダムに割り当てられ、高度な AMS を受け取るか、標準の AMS を継続します。 介入は、2023 年 3 月 31 日までの 12 か月に及びます。

ランダム化。 集中化された電子コンピュータ システムは、並べ替えられたブロックに基づいてランダム リストを生成します。 センター間で同様の特性を確保するために、紹介人口の総数とセンターごとの65歳以上の人口の数を層別化して、置換されたブロックが作成されます。 捜査員は、ブロック サイズと順列手順を知りません。

研究グループ。 6 つのセンターは、高度な AMS または標準の AMS を受信するために割り当てられます。 標準の AMS は、以下に基づく標準の抗生物質最適化プログラムを受け取ります。

1. 教育キャンペーンは、抗生物質の適応とその誤用の潜在的な害についての意識を高めるために、患者と医療専門家の両方に向けられました。
2. 地域の耐性パターンに従って一般的な感染症を治療するための地域の抗生物質の経験的ガイドラインを更新しました。
3. 抗生物質処方の延期の推進。
4. 細菌性扁桃炎が疑われる場合は、化膿連鎖球菌抗原検査（ストレプトテスト）の推進。
5. 一般開業医への耐性菌分離株の毎日の微生物学的レポート。
6. センターレベルでの主な AMS アウトカムの処方者への年次報告。

高度な AMS グループには、同じ標準 AMS プログラムがあり、次の機能が強化されています。

• 営業日 (午前 8 時から午後 8 時) の ID エキスパートへの電話アクセス。
• GP と感染症の専門家が隔週で会議を開き、臨床例について話し合います。

より詳細なデータは、ドキュメントの前方に配置されます。

目がくらむ。 2 つの二次エンドポイント (不要な抗生物質療法と治療の妥当性) は、センターの割り当てを知らされない 2 人の独立した研究者によって評価されます。 それらの間の不一致の決定は、コンセンサスを達成するために3番目の盲目の医師と議論されます. 一致度は、カッパ統計分析で記録されます。 センターの割り当ては、参加センターと一般開業医に対して盲検化されません。

結果。 転帰は、12 か月連続して月経の周期で各主要センターで測定されます。 これらの変数は次のとおりです。

• 主な目標。 1 日あたり 1,000 人の住民 (DHD) あたりの定義された抗生物質の 1 日用量によって測定される、全体的な抗生物質消費量に対する高度な AMS の影響を評価すること。

• 副次的な目的:

  • 診断された上気道および尿路感染症における不要な抗生物質処方に対する高度なAMSの影響を評価すること。
  • 高度な AMS が抗生物質処方の妥当性に与える影響を評価すること。
  • 最初の GP 評価後 30 日以内に何らかの理由で一般開業医または救急部門への再受診の総数に対する高度な AMS の影響を評価すること。
  • 最初のGP訪問後30日以内に、何らかの理由で入院数に対する高度なAMSの影響を評価します。

定義。

• DHD は、次の世界保健機関の基準 (https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/indicators) によって計算されます。

• 不要な処方箋は、次のように考慮されます。

  • 上気道感染症に処方される抗生物質で、地元の抗生物質ガイドラインとは一致していません。
  • 抗生物質は、尿路感染症の徴候または症状（排尿障害、頻尿または緊急性、恥骨上の痛み、発熱、または脇腹の痛み）。 妊娠中の女性および泌尿器科の介入を受けている患者は、この定義から除外されます。
• 処方箋が地域のガイドライン（抗生物質の種類 + 用量、および治療期間）を満たしている場合、抗生物質療法の妥当性が考慮されます。

データの収集と監視。 毎月の DHD は、カタロニア健康研究所の電子処方システムの調剤データに基づいて計算されます。

二次転帰に関する情報を得るために、毎月の最終営業日にICD-10 CMコードを満たす患者が横断分析によって選択されます。 これらの選択された患者について、電子医療記録 (SAP logon® および eCAP) からの情報が取得されます。 治験責任医師は、人口統計、チャールソンスコア、感染の種類、処方された抗生物質、抗生物質療法の用量と期間、一般開業医への再受診、救急部門への受診、および入院などの変数を取得します。 含まれるすべての患者は、最初のプライマリケア医の訪問から30日後に追跡されます。 データの完全性を確保するために、電子カルテに重要なデータが欠落している場合は、電話が許可されます。

ID 専門家が 1 か月に受ける電話の数や ID を使用した隔週の会議への参加者数など、介入の負担に関する情報も収集されます。

すべてのデータは、オンライン データベースを構築および管理するための安全な Web アプリケーションである IDIBELL でホストされている RedCap (Research Electronic Data Capture) を使用して、試験モニターによって標準化されたデータ抽象化フォームに記録されます。

サンプルサイズ。 介入エリアには合計 18 のプライマリ ケア センターがあり、参照人口は 402,657 人です。 各研究群に 3 つずつ、合計 6 つのセンターが含まれます。これは、紹介母集団 (147,644 人の住民) の約 37% をカバーしていることを意味します。 2017 年の抗生物質の消費量は 8.94 DHD であり、介入群ではこの消費量を 10% 削減すると予想されます。 アームあたり 3 つのクラスターの数により、0.2 の中程度のクラスター内相関、4 のクラスター内分散、および 1 DHD の平均差を仮定すると、80% の検出力で等しい消費の帰無仮説を棄却することができます。 タイプ I エラーは 5% に設定されています。

統計分析。 研究グループ（対照および介入）、期間、およびクラスターによって、DHDで表される抗生物質の毎月の消費量について記述分析が行われます。 抗生物質の進化の毎月の消費量は月ごとにグラフで表され、局所加重平滑化 (LOESS) を使用して平滑化された曲線が推定されます。

抗生物質の消費量は、時系列モデルを使用して研究グループに従って比較されます。 従属変数は DHD で表される抗生物質の毎月の消費量であり、独立変数は研究グループになります。 モデルの推定では、季節性、傾向、および系列の 1 次ラグと 2 次ラグが分析されます。 また、クラスター設計による階層モデルの使用も考慮されます。

調査対象の患者の人口統計学的および臨床的プロファイルの記述的分析が行われます。 マクネマー検定を使用して、研究グループ間で、上気道および尿路の不必要な処方を行った患者の割合、ガイドラインに従って適切な処方を行った患者の割合、一般的な治療を再訪した患者の割合を比較します。 30 日で開業医または緊急治療室、30 日で入院した患者の割合。 また、対数二項回帰モデルが実行され、患者の臨床プロファイルによって調整された上記の結果に対するリスクの観点から介入の効果が推定されます。 モデルを推定するには、患者がプライマリ ケア クラスターに入れ子になっていることが考慮されるため、分散共分散行列を介して標準誤差の補正が実行されます。

データ管理と統計分析は、統計パッケージ R バージョン 4.0.1 以降で実行されます。

制限。 この研究では、処方医による無作為化は考慮されていませんが、処方医と同じセンターの患者で起こりうる汚染の影響を避けるためにコングロマリットによる無作為化が検討されています。 クラスター分析であるため、同じセンター内および異なるセンター間で医師の処方の程度に違いがある可能性があります。 この問題を軽減するために、クラスター内およびクラスター間の処方の変動性が、2017 年の期間中に、介入地域のプライマリ ケア センターのグループで計算されました。 現在の研究のデザインには、2019 年の部門の方針により、AMS の介入がない 3 番目のグループは含まれていません。 ただし、最良の結果の解釈を達成するために、参加センターでの抗生物質消費の履歴が対照群として機能し、標準 AMS 介入のみのベースライン期間が実行されます。

より確実なデータを得るために、臨床試験のすべての段階を比較します。

倫理的側面。 この研究は、ヘルシンキ宣言 (Fortaleza, 2013) の原則、およびこの種の研究に適用される現在の法律に従って、優れた臨床実践の基準の下で実施されます。 この研究は、介入が主に医療専門家を対象としているため、インフォームド コンセントを取得する必要性を放棄した、ホスピタル Universitari de Bellvitge の倫理委員会とプライマリ ヘルス ケア研究ジョルディ ゴリ グリナ (IDIAPJGol) のための財団大学研究所によって承認されています。 （一般開業医）研究の目的およびその他の関連する側面について事前に通知される（REF. PR277/19 - 参照。 4R20/26)。

研究プロジェクトに含まれる患者および関連する専門家 (プライマリケア医) の臨床データ処理は、2018 年 12 月 5 日の有機法 3/2018 および規則 (EU) 2016/ 2016 年 4 月 27 日のデータ保護 (RGPD) に関する欧州議会および理事会の 679。 これらの規則に基づいて、スポンサーは、患者と医師の両方のプログラム参加者の機密性の保護を保証します。

データ収集シートはコードで識別されます。 医師または患者の名前は、いかなる文書、または研究結果の出版物または通信にも表示されません.