Eksperter på infeksjonssykdommer som en del av Antibiotic Stewardship Team i primærhelsetjenesten (IDASP)

STUDERE DESIGN. En klynge-randomisert, multisenter blindet klinisk studie vil bli utført i seks primærhelsesentre mellom juni 2021 og juni 2023.

Denne klynge-randomiserte studien bruker primærhelsesenter som en analyseenhet for å unngå intrasenterkontaminering.

STUDIENS OMFANG. Seks primæromsorgssentre i det sørlige storbyområdet i Barcelona.

STUDIEEMNER. Allmennleger ved de deltakende sentrene. Barneleger er ekskludert. Pasienter eldre enn 14 år som har diagnosen øvre luftveis- eller urinveisinfeksjoner, vil bli prospektivt fulgt opp for å vurdere informasjon knyttet til sekundære utfall. Hver pasient kan inkluderes mer enn én gang dersom fastlegebesøket er 30 dager eller mer fra den første medisinske vurderingen.

Kvalifiserte pasienter vil bli identifisert etter International Classification of Diseases (ICD-10) CM-koder som følger:

Øvre luftveisinfeksjon: J00, J01, J02, J03, J04, J05, J06, J31, J39, H60, H62, H65, H66, H67, H83 og H92.

Urinveisinfeksjon: N10, N30, N39, N41, R82 og O23.

TIDSLINJE. Fra juni til september 2021 vil standard-AMS bli promotert for å øke forståelsen og aksepten av AMS hos allmennleger. Grunndatainnsamlingen starter i oktober 2021 og vil vare i seks måneder. Etter disse seks månedene, 1. april 2022, vil sentrene bli tilfeldig tildelt for å motta en avansert-AMS, eller å fortsette med standard-AMS. Intervensjonen vil strekke seg over 12 måneder, frem til 31. mars 2023.

RANDOMISERING. Et sentralisert elektronisk datasystem vil generere en tilfeldig liste basert på permuterte blokker. For å sikre liknende egenskaper blant sentrene vil det bli opprettet permuterte blokker med stratifisering på totalt antall henvisningsbefolkninger og antall befolkning eldre enn 65 år etter senter. Etterforskere vil være uvitende om blokkstørrelsen og permutasjonsprosedyren.

STUDIEGRUPPER. De 6 sentrene vil bli tildelt en avansert AMS eller en standard AMS, 3 i en og 3 i en annen. Standard AMS vil motta et standard antibiotikaoptimaliseringsprogram basert på:

1. Utdanningskampanje rettet både til pasienter og helsepersonell for å øke bevisstheten om antibiotikaindikasjoner og potensielle skader ved misbruk.
2. Oppdaterte lokale antibiotika empiriske retningslinjer for behandling av vanlige infeksjoner i henhold til lokale resistensmønstre.
3. Fremme av forsinket antibiotikaresept.
4. Fremme av streptokokk pyogenes antigentest (Streptotest) hvis det er mistanke om bakteriell betennelse i mandlene.
5. Daglig mikrobiologisk rapport av resistente bakterieisolater til allmennleger.
6. Årlige rapporter til forskrivere om hovedutfall for AMS på senternivå.

Den avanserte AMS-gruppen vil ha det samme standard AMS-programmet, forbedret med:

• Telefontilgang til ID-ekspert på virkedager (8:00 til 20:00).
• Toukentlige møter mellom fastlege og eksperter på infeksjonssykdommer for å diskutere kliniske tilfeller.

Mer detaljerte data legges frem i dokumentet.

BLINDING. To sekundære endepunkter (unødvendig antibiotikabehandling og tilstrekkelighet av terapi), vil bli evaluert av to uavhengige etterforskere som vil bli blindet for sentertildeling. Avvikende beslutninger blant dem vil bli diskutert med en tredje blindet lege for å oppnå konsensus. Graden av samsvar vil bli registrert med kappa-statistikkanalysen. Sentertildelingen blir ikke blendet for de deltakende sentrene og allmennlegene.

UTFALL. Resultatene vil bli målt i hvert primærsenter med en mensperiodisitet i løpet av 12 påfølgende måneder. Disse variablene er:

• Hovedoppgave. For å vurdere virkningen av avansert AMS på det totale antibiotikaforbruket målt ved definert daglig dose av antibiotika per 1.000 innbyggere per dag (DHD).

• Sekundære mål:

  • For å vurdere virkningen av avansert-AMS på unødvendig antibiotikaresept ved diagnostisert øvre luftveis- og urinveisinfeksjon.
  • For å evaluere virkningen av avansert-AMS på tilstrekkeligheten av antibiotikaresepter.
  • For å evaluere virkningen av avansert-AMS på det totale antallet gjenoppmøter til allmennleger eller akuttmottak uansett årsak innen 30 dager etter den første fastlegeevalueringen.
  • For å evaluere innvirkningen av avansert AMS på antall sykehusinnleggelser uansett årsak innen 30 dager etter det første legebesøket.

DEFINISJONER.

• DHD beregnes etter følgende kriterier fra Verdens helseorganisasjon (https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/indicators).

• Unødvendig resept vil bli vurdert som følger:

  • Et antibiotikum foreskrevet ved øvre luftveisinfeksjoner, som er i uenighet med de lokale antibiotikaretningslinjene.
  • Et antibiotikum foreskrives ved asymptomatisk bakteriuri, som er definert som å ha en positiv urinkultur med ≥ 10EXP5 CFU/ml av et uropatogen hos pasienter uten tegn eller symptomer på urinveisinfeksjon (dysuri, urinhyppighet eller haster, suprapubisk smerte, feber, eller flankesmerter). Gravide kvinner og pasienter som gjennomgår urologiske intervensjoner er ekskludert fra denne definisjonen.
• Tilstrekkelighet av antibiotikabehandling vil bli vurdert når resepten oppfyller lokale retningslinjer: type antibiotika + dose og behandlingslengde.

DATAINNSAMLING OG OVERVÅKING. Månedlig DHD vil bli beregnet basert på utleveringsdataene til vårt elektroniske forskrivningssystem fra Catalan Institute of Health.

For å få informasjon om sekundære utfall, vil pasienter som oppfyller ICD-10 CM-koder siste arbeidsdag i hver måned, bli valgt ut ved en tverrsnittsanalyse. På disse utvalgte pasientene vil informasjon fra elektroniske journaler (SAP logon® og eCAP) innhentes. Utrederen vil innhente følgende variabler: demografi, Charlson-score, type infeksjon, foreskrevet antibiotika, doser og lengde på antibiotikabehandling, gjenoppmøte til allmennlegen, oppmøte på akuttmottaket og sykehusinnleggelse. Alle de inkluderte pasientene vil bli fulgt opp 30 dager etter det første besøket av primærlege. For å sikre at dataene er fullstendige, vil en telefonsamtale være tillatt dersom noen viktige data mangler i den elektroniske journalen.

Informasjon om belastningen av intervensjonen, for eksempel antall telefonsamtaler som mottas av ID-eksperten per måned og antall deltakere til møter med ID-en, vil også bli samlet inn.

Alle data vil bli registrert av studiemonitoren på et standardisert dataabstraksjonsskjema ved å bruke RedCap (Research Electronic Data Capture) hostet på IDIBELL, en sikker nettapplikasjon for å bygge og administrere online databaser.

PRØVE STØRRELSE. Tiltaksområdet har totalt 18 primære omsorgssentre og en referansepopulasjon på 402 657 innbyggere. Seks sentre vil bli inkludert, tre i hver studiearm, noe som innebærer en omtrentlig dekning på 37 % av henvisningsbefolkningen (147 644 innbyggere). Forbruket av antibiotika i 2017 var 8,94 DHD, og ​​det forventes å redusere dette forbruket med 10 % i intervensjonsgruppen. Antallet 3 klynger per arm vil tillate å forkaste nullhypotesen om likt forbruk med en potens på 80 %, forutsatt en moderat intra-cluster-korrelasjon på 0,2, en intra-cluster-varians på 4 og en gjennomsnittlig forskjell på 1 DHD. Type I-feil er satt til 5 %.

STATISTISK ANALYSE. En beskrivende analyse vil bli utført på det månedlige forbruket av antibiotika uttrykt i DHD av studiegruppen (kontroll og intervensjon), periode og klynge. Det månedlige forbruket av antibiotikautvikling vil bli representert på en graf etter måneder, og en utjevnet kurve vil bli estimert ved å bruke lokalt vektet utjevning (LOESS).

Antibiotikaforbruket vil bli sammenlignet i henhold til studiegruppen ved bruk av en tidsseriemodell. Der den avhengige variabelen vil være det månedlige forbruket av antibiotika uttrykt i DHD og den uavhengige variabelen vil være studiegruppen. I estimeringen av modellen vil sesongvariasjonen, trenden og første- og andreordens etterslep i serien analyseres. Det vil også bli tatt hensyn til bruk av hierarkiske modeller på grunn av klyngedesign.

Det vil bli utført en beskrivende analyse av den demografiske og kliniske profilen til de spurte pasientene. En McNemar-test vil bli brukt for å sammenligne, mellom studiegruppene, prosentandelen av pasienter med unødvendig resept for øvre luftveier og urinveier, prosentandelen av pasienter med adekvat resept i henhold til retningslinjene, prosentandelen av pasienter som gjenbesøker generelt. praktiserende lege eller akuttmottak ved 30 dager, og prosentandelen av pasienter med sykehusinnleggelse ved 30 dager. Det vil også bli utført log-binomiale regresjonsmodeller for å estimere effekten av intervensjonen når det gjelder risiko på de ovennevnte resultatene tilpasset pasientens kliniske profil. For å estimere modeller vil det bli tatt hensyn til at pasienter er nestet i primærhelsetjenesteklynger, så en korrigering av standardfeilene utføres gjennom varians-kovariansmatrisen.

Databehandling og statistisk analyse vil bli utført med statistikkpakken R versjon 4.0.1 eller høyere.

BEGRENSNINGER. Studien vurderer ikke randomisering av forskrivende lege, men av konglomerater for å unngå mulige forurensningseffekter hos forskrivende lege og pasienter i samme senter. Ettersom det er en klyngeanalyse vil det kunne være forskjeller i forskrivningsgrad av leger innenfor samme senter og mellom de ulike sentrene. For å redusere dette problemet er det i løpet av perioden 2017 beregnet variabiliteten av forskrivning intra-klynge og mellom klynger i en gruppe primærhelsesentre i tiltaksområdet, forskjeller som er tatt hensyn til ved beregning av utvalget. Utformingen av denne studien inkluderer ikke en tredje gruppe uten AMS-intervensjon på grunn av avdelingens retningslinjer i løpet av 2019. For å oppnå den beste resultattolkningen vil imidlertid en historikk over antibiotikaforbruket i de deltakende sentrene fungere som en kontrollgruppe, og en baselineperiode med kun en standard-AMS-intervensjon vil bli utført.

Sammenligninger mellom alle stadier av den kliniske studien vil bli utført for å få mer robuste data.

ETISKE ASPEKTER. Denne forskningen vil bli utført under standardene for god klinisk praksis i henhold til prinsippene i Helsinki-erklæringen (Fortaleza, 2013), samt gjeldende lovgivning som gjelder for denne typen studier. Denne studien er godkjent av Etikkkomiteen ved Hospital Universitari de Bellvitge og Foundation University Institute for Primary Health Care Research Jordi Gol i Gurina (IDIAPJGol) som frafalt behovet for å innhente informert samtykke siden intervensjonen hovedsakelig er rettet mot helsepersonell (allmennleger) som på forhånd vil bli informert om målet og andre relevante aspekter ved studien (REF. PR277/19 - REF. 4R20/26).

Klinisk databehandling av de inkluderte pasientene i forskningsprosjektet, så vel som av tilknyttede fagpersoner (primærleger) vil bli utført i henhold til fastsatt av organisk lov 3/2018, av 5. desember og av forordning (EU) 2016/ 679 fra Europaparlamentet og Rådet av 27. april 2016 om databeskyttelse (RGPD). Basert på dette regelverket vil sponsor garantere beskyttelse av konfidensialiteten til deltakerne i programmet, både pasienter og leger.

Datainnsamlingsarkene vil bli identifisert med en kode. Navnet på legen eller pasienten vil ikke vises i noe dokument, eller noen publisering eller kommunikasjon av studieresultatene.