Eksperter i infektionssygdomme som en del af Antibiotic Stewardship Team i Primary Care (IDASP)

STUDERE DESIGN. Et klynge-randomiseret, multicenter-blindet klinisk forsøg vil blive udført i seks primære plejecentre mellem juni 2021 og juni 2023.

Dette klynge-randomiserede forsøg bruger primære plejecentre som en analyseenhed for at undgå intracenterkontamination.

UNDERSØGELSESOMFANG. Seks primære plejecentre i Barcelonas sydlige storbyområde.

UNDERSØGELSESEMNER. Praktiserende læger på de deltagende centre. Børnelæger er udelukket. Patienter ældre end 14 år, som har en diagnose af øvre luftvejs- eller urinvejsinfektioner, vil blive fulgt op prospektivt for at vurdere information relateret til sekundære udfald. Hver patient kan inkluderes mere end én gang, hvis lægebesøget er 30 dage eller mere fra den første lægelige vurdering.

Kvalificerede patienter vil blive identificeret efter den internationale klassifikation af sygdomme (ICD-10) CM-koder som følger:

Øvre luftvejsinfektion: J00, J01, J02, J03, J04, J05, J06, J31, J39, H60, H62, H65, H66, H67, H83 og H92.

Urinvejsinfektion: N10, N30, N39, N41, R82 og O23.

TIDSLINJE. Fra juni til september 2021 vil standard-AMS blive fremmet for at øge forståelsen og accepten af ​​AMS hos praktiserende læger. Indsamling af basisdata begynder i oktober 2021 og varer seks måneder. Efter disse seks måneder, den 1. april 2022, vil centre blive tilfældigt tildelt til at modtage en avanceret-AMS eller fortsætte standard-AMS. Interventionen strækker sig over 12 måneder frem til 31. marts 2023.

RANDOMISERING. Et centraliseret elektronisk computersystem vil generere en tilfældig liste baseret på permuterede blokke. For at sikre ensartede karakteristika blandt centre vil der blive oprettet permuterede blokke med stratificering på det samlede antal henvisningsbefolkninger og antallet af befolkninger ældre end 65 år for centre. Efterforskere vil være uvidende om blokstørrelsen og permutationsproceduren.

STUDIEGRUPPER. De 6 centre vil blive tildelt til at modtage en avanceret AMS eller en standard AMS, 3 i en og 3 i en anden. Standard AMS vil modtage et standard antibiotisk optimeringsprogram baseret på:

1. Uddannelseskampagne henvendte sig både til patienter og sundhedspersonale for at øge bevidstheden om antibiotikaindikationer og potentielle skader ved misbrug.
2. Opdaterede lokale antibiotika empiriske retningslinjer for behandling af almindelige infektioner i henhold til lokale resistensmønstre.
3. Fremme af forsinket antibiotika-recept.
4. Fremme af Streptococcal pyogenes antigentest (Streptotest), hvis der er mistanke om bakteriel tonsillitis.
5. Daglig mikrobiologisk rapport om resistente bakterieisolater til praktiserende læger.
6. Årlige rapporter til ordinerende læger om vigtigste AMS-resultater på centerniveau.

Den avancerede AMS-gruppe vil have det samme standard AMS-program, forbedret med:

• Telefonadgang til ID-ekspert på hverdage (8:00 til 20:00).
• To ugentlige møder blandt praktiserende læger og eksperter i infektionssygdomme for at diskutere kliniske tilfælde.

Mere detaljerede data placeres fremad i dokumentet.

BLINDING. To sekundære endepunkter (unødvendig antibiotikabehandling og terapiens tilstrækkelighed) vil blive evalueret af to uafhængige efterforskere, som vil blive blindet for centertildeling. Afvigende beslutninger blandt dem vil blive diskuteret med en tredje blindet læge for at opnå konsensus. Graden af ​​overensstemmelse vil blive registreret med kappa statistiske analyse. Centertildelingen bliver ikke blændet for de deltagende centre og praktiserende læger.

RESULTATER. Resultaterne vil blive målt i hvert primært center med en mensuel periodicitet i 12 på hinanden følgende måneder. Disse variabler er:

• Hovedformål. At vurdere indvirkningen af ​​avanceret-AMS på det samlede antibiotikaforbrug målt ved defineret daglig dosis af antibiotika pr. 1.000 indbyggere pr. dag (DHD).

• Sekundære mål:

  • At vurdere indvirkningen af ​​avanceret-AMS på unødvendige antibiotikaordinationer ved diagnosticerede øvre luftvejs- og urinvejsinfektioner.
  • At evaluere indvirkningen af ​​det avancerede AMS på tilstrækkeligheden af ​​antibiotikaordinationer.
  • At evaluere indvirkningen af ​​avanceret-AMS på det samlede antal genbesøg til praktiserende læger eller skadestue af en eller anden grund inden for 30 dage efter den indledende praktiserende lægeevaluering.
  • At evaluere indvirkningen af ​​den avancerede AMS på antallet af hospitalsindlæggelser uanset årsag inden for 30 dage efter det første praktiserende lægebesøg.

DEFINITIONER.

• DHD beregnes efter følgende kriterier fra Verdenssundhedsorganisationen (https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/indicators).

• Unødvendig recept vil blive betragtet som følger:

  • Et antibiotikum ordineret ved øvre luftvejsinfektioner, hvilket er i uoverensstemmelse med de lokale antibiotika retningslinjer.
  • Et antibiotikum ordineres ved asymptomatisk bakteriuri, som er defineret som at have en positiv urinkultur med ≥ 10EXP5 CFU/ml af et uropatogen hos patienter uden tegn eller symptomer på urinvejsinfektion (dysuri, urinhyppighed eller trang, suprapubisk smerte, feber eller flankesmerter). Gravide kvinder og patienter, der gennemgår urologiske indgreb, er udelukket fra denne definition.
• Tilstrækkelig antibiotikabehandling vil blive overvejet, når ordinationen opfylder de lokale retningslinjer: type antibiotika + dosis og behandlingslængde.

DATAINDSAMLING OG OVERVÅGNING. Månedlig DHD vil blive beregnet baseret på dispenseringsdata fra vores elektroniske ordinationssystem fra det catalanske sundhedsinstitut.

For at få information om sekundære resultater vil patienter, der opfylder ICD-10 CM-koder den sidste hverdag i hver måned, blive udvalgt ved en tværsnitsanalyse. På disse udvalgte patienter vil der blive indhentet oplysninger fra elektroniske journaler (SAP logon® og eCAP). Investigator vil indhente følgende variabler: demografi, Charlson-score, infektionstype, ordineret antibiotika, doser og længde af antibiotikabehandling, genbesøg til den praktiserende læge, tilstedeværelse på skadestuen og hospitalsindlæggelse. Alle de inkluderede patienter vil blive fulgt op 30 dage efter det første besøg hos den primære læge. For at sikre fuldstændigheden af ​​data vil et telefonopkald være tilladt, hvis der mangler væsentlige data i den elektroniske journal.

Oplysninger om byrden af ​​interventionen, såsom antallet af telefonopkald modtaget af ID-eksperten om måneden og antallet af deltagere til møder hver anden uge med ID, vil også blive indsamlet.

Alle data vil blive registreret af undersøgelsesmonitoren på en standardiseret dataabstraktionsformular ved at bruge RedCap (Research Electronic Data Capture) hostet hos IDIBELL, en sikker webapplikation til opbygning og styring af onlinedatabaser.

PRØVE STØRRELSE. Indsatsområdet har i alt 18 primære plejecentre og en referencepopulation på 402 657 indbyggere. Seks centre vil blive inkluderet, tre i hver undersøgelsesarm, hvilket indebærer en omtrentlig dækning på 37 % af den henvisende befolkning (147 644 indbyggere). Forbruget af antibiotika i 2017 var 8,94 DHD, og ​​det forventes at reducere dette forbrug med 10 % i interventionsgruppen. Antallet af 3 klynger pr. arm vil gøre det muligt at afvise nulhypotesen om lige forbrug med en potens på 80 %, idet der antages en moderat intra-cluster korrelation på 0,2, en intra-cluster varians på 4 og en gennemsnitlig forskel på 1 DHD. Type I fejl er sat til 5 %.

STATISTISK ANALYSE. En beskrivende analyse vil blive udført på det månedlige forbrug af antibiotika udtrykt i DHD af undersøgelsesgruppen (kontrol og intervention), periode og klynge. Udviklingen af ​​det månedlige forbrug af antibiotika vil være repræsenteret på en graf efter måneder, og en udjævnet kurve vil blive estimeret ved hjælp af lokalt vægtet udjævning (LOESS).

Antibiotikaforbruget vil ifølge undersøgelsesgruppen blive sammenlignet med en tidsseriemodel. Hvor den afhængige variabel vil være det månedlige forbrug af antibiotika udtrykt i DHD'er, og den uafhængige variabel vil være undersøgelsesgruppen. I estimeringen af ​​modellen vil sæsonvariationen, trenden og seriens første og anden ordens forsinkelser blive analyseret. Også brugen af ​​hierarkiske modeller på grund af klyngedesign vil blive taget i betragtning.

Der vil blive udført en beskrivende analyse af den demografiske og kliniske profil af de adspurgte patienter. En McNemar-test vil blive brugt til at sammenligne, mellem undersøgelsesgrupperne, procentdelen af ​​patienter med en unødvendig recept til de øvre luftveje og urinveje, procentdelen af ​​patienter med en passende recept i henhold til retningslinjerne, procentdelen af ​​patienter, der genbesøger generelt praktiserende læge eller skadestue ved 30 dage, og procentdelen af ​​patienter med hospitalsindlæggelse ved 30 dage. Ligeledes vil der blive udført log-binomiale regressionsmodeller for at estimere effekten af ​​interventionen i form af risiko på de ovennævnte resultater justeret efter patienternes kliniske profil. For at estimere modeller vil det blive taget i betragtning, at patienter er indlejret i primærplejeklynger, så en korrektion af standardfejlene udføres gennem varians-kovarians-matricen.

Datahåndtering og statistisk analyse vil blive udført med den statistiske pakke R version 4.0.1 eller nyere.

BEGRÆNSNINGER. Undersøgelsen påtænker ikke randomisering af ordinerende læge, men af ​​konglomerater for at undgå mulige kontamineringseffekter hos den ordinerende læge og patienter i samme center. Da der er tale om en klyngeanalyse, kan der være forskelle i graden af ​​ordination af læger inden for samme center og mellem de forskellige centre. For at mindske dette problem er variabiliteten af ​​ordination af intra-klynge og mellem klynger blevet opgjort i perioden 2017 i en gruppe af primære centre på indsatsområdet, forskelle der er taget højde for ved beregning af stikprøven. Designet af denne undersøgelse omfatter ikke en tredje gruppe uden nogen AMS-intervention på grund af afdelingens politikker i løbet af 2019. Men for at opnå den bedste resultatfortolkning vil en historik over antibiotikaforbruget i de deltagende centre fungere som kontrolgruppe, og der vil blive udført en baseline periode med kun en standard-AMS intervention.

Sammenligninger mellem alle faser af det kliniske forsøg vil blive udført for at opnå mere robuste data.

ETISKE ASPEKTER. Denne forskning vil blive udført under standarderne for god klinisk praksis i overensstemmelse med principperne i Helsinki-erklæringen (Fortaleza, 2013), såvel som den nuværende lovgivning, der gælder for denne type undersøgelse. Denne undersøgelse er blevet godkendt af den etiske komité for Hospital Universitari de Bellvitge og Foundation University Institute for Primary Health Care Research Jordi Gol i Gurina (IDIAPJGol), som frafaldt behovet for at indhente informeret samtykke, da interventionen hovedsageligt er rettet mod sundhedspersonale (almen praktiserende læger), som på forhånd vil blive informeret om formålet og andre relevante aspekter af undersøgelsen (REF. PR277/19 - REF. 4R20/26).

Klinisk databehandling af de inkluderede patienter i forskningsprojektet samt af associerede fagpersoner (primærlæger) vil blive udført i overensstemmelse med den organiske lov 3/2018 af 5. december og forordning (EU) 2016/ 679 i Europa-Parlamentet og Rådet af 27. april 2016 om databeskyttelse (RGPD). Baseret på disse regler vil sponsoren garantere beskyttelsen af ​​fortroligheden af ​​deltagerne i programmet, både patienter og læger.

Dataindsamlingsarkene vil blive identificeret med en kode. Navnet på lægen eller patienten vil ikke fremgå af noget dokument eller nogen offentliggørelse eller kommunikation af undersøgelsesresultaterne.