Expertos en enfermedades infecciosas como parte del equipo de administración de antibióticos en atención primaria (IDASP)

DISEÑO DEL ESTUDIO. Se llevará a cabo un ensayo clínico ciego multicéntrico, aleatorizado por grupos, en seis centros de atención primaria entre junio de 2021 y junio de 2023.

Este ensayo aleatorizado por grupos utiliza los centros de atención primaria como unidad de análisis para evitar la contaminación intracentro.

ÁMBITO DE ESTUDIO. Seis centros de atención primaria del área metropolitana sur de Barcelona.

SUJETOS DE ESTUDIO. Médicos de familia de los centros participantes. Quedan excluidos los pediatras. Los pacientes mayores de 14 años que tengan un diagnóstico de infecciones del tracto respiratorio superior o del tracto urinario serán objeto de un seguimiento prospectivo para evaluar la información relacionada con los resultados secundarios. Cada paciente podría incluirse más de una vez si la visita al médico de cabecera es de 30 días o más aparte de la evaluación médica inicial.

Los pacientes elegibles se identificarán siguiendo los códigos CM de la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-10) de la siguiente manera:

Infección del tracto respiratorio superior: J00, J01, J02, J03, J04, J05, J06, J31, J39, H60, H62, H65, H66, H67, H83 y H92.

Infección del tracto urinario: N10, N30, N39, N41, R82 y O23.

LÍNEA DE TIEMPO. De junio a septiembre de 2021, se promoverá el AMS estándar para aumentar la comprensión y la aceptación del AMS por parte de los médicos generales. La recopilación de datos de referencia comenzará en octubre de 2021 y durará seis meses. Después de estos seis meses, el 1 de abril de 2022, los centros se asignarán aleatoriamente para recibir un AMS avanzado o continuar con el AMS estándar. La intervención tendrá una duración de 12 meses, hasta el 31 de marzo de 2023.

ALEATORIZACIÓN. Un sistema informático electrónico centralizado generará una lista aleatoria basada en bloques permutados. Para asegurar características similares entre centros se crearán bloques permutados con estratificación sobre el número total de población de referencia y el número de población mayor de 65 años por centro. Los investigadores desconocerán el tamaño del bloque y el procedimiento de permutación.

GRUPOS DE ESTUDIO. Los 6 centros serán asignados para recibir un AMS avanzado o un AMS estándar, 3 en uno y 3 en otro. El AMS estándar recibirá un programa estándar de optimización de antibióticos basado en:

1. Campaña educativa dirigida tanto a pacientes como a profesionales de la salud, para aumentar la conciencia sobre las indicaciones de los antibióticos y los posibles daños de su mal uso.
2. Directrices empíricas de antibióticos locales actualizadas para el tratamiento de infecciones comunes de acuerdo con los patrones de resistencia locales.
3. Promoción de la prescripción tardía de antibióticos.
4. Promoción de la prueba del antígeno Streptococcal pyogenes (Streptotest) si se sospecha amigdalitis bacteriana.
5. Informe microbiológico diario de aislamientos de bacterias resistentes a médicos generales.
6. Informes anuales a los prescriptores de los principales resultados de AMS a nivel de centro.

El grupo AMS avanzado tendrá el mismo programa AMS estándar, mejorado con:

• Acceso telefónico a DNI experto en días laborables (8:00 am a 8:00 pm).
• Reuniones quincenales entre médicos de cabecera y expertos en enfermedades infecciosas para discutir casos clínicos.

Los datos más detallados se colocan adelante en el documento.

CEGADOR. Dos criterios de valoración secundarios (tratamiento antibiótico innecesario y adecuación del tratamiento) serán evaluados por dos investigadores independientes que no conocerán la asignación del centro. Las decisiones discrepantes entre ellos se discutirán con un tercer médico ciego para lograr un consenso. El grado de concordancia se registrará con el análisis estadístico kappa. La asignación de centros no será cegada para los centros participantes y los médicos generales.

RESULTADOS. Los resultados se medirán en cada centro primario con una periodicidad mensual durante 12 meses consecutivos. Estas variables son:

• Objetivo principal. Evaluar el impacto de la AMS avanzada en el consumo general de antibióticos medido por la dosis diaria definida de antibiótico por 1000 habitantes por día (DHD).

• Objetivos secundarios:

  • Evaluar el impacto del AMS avanzado en las prescripciones innecesarias de antibióticos en las infecciones del tracto urinario y de las vías respiratorias superiores diagnosticadas.
  • Evaluar el impacto del AMS avanzado en la adecuación de las prescripciones de antibióticos.
  • Evaluar el impacto del AMS avanzado en el número total de reingresos a los médicos generales o al departamento de emergencias por cualquier motivo dentro de los 30 días posteriores a la evaluación inicial del médico de cabecera.
  • Evaluar el impacto del AMS avanzado en el número de ingresos hospitalarios por cualquier motivo dentro de los 30 días posteriores a la visita inicial al médico de cabecera.

DEFINICIONES.

• Los DHD se calculan según los siguientes criterios de la Organización Mundial de la Salud (https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/indicators).

• Se considerará prescripción innecesaria la siguiente:

  • Un antibiótico recetado en infecciones de las vías respiratorias superiores, que está en desacuerdo con las pautas locales de antibióticos.
  • Se prescribe un antibiótico en la bacteriuria asintomática, que se define como tener un urocultivo positivo con ≥ 10EXP5 UFC/ml de un uropatógeno en pacientes sin signos o síntomas de infección del tracto urinario (disuria, polaquiuria o urgencia urinaria, dolor suprapúbico, fiebre o dolor de costado). Quedan excluidas de esta definición las mujeres embarazadas y los pacientes sometidos a intervenciones urológicas.
• Se considerará la adecuación de la terapia con antibióticos cuando la prescripción cumpla con las pautas locales: tipo de antibiótico + dosis y duración de la terapia.

RECOPILACIÓN DE DATOS Y SEGUIMIENTO. La DHD mensual se calculará a partir de los datos de dispensación de nuestro sistema de receta electrónica del Instituto Catalán de la Salud.

Para obtener información sobre los resultados secundarios, los pacientes que cumplan con los códigos CIE-10 CM en el último día hábil de cada mes serán seleccionados mediante un análisis transversal. Sobre estos pacientes seleccionados se obtendrá información de la historia clínica electrónica (SAP logon® y eCAP). El investigador obtendrá las siguientes variables: datos demográficos, puntuación de Charlson, tipo de infección, antibiótico prescrito, dosis y duración de la antibioticoterapia, reingreso al médico general, asistencia al servicio de urgencias e ingreso hospitalario. Todos los pacientes incluidos serán seguidos 30 días después de la visita inicial al médico de atención primaria. Para garantizar la integridad de los datos, se permitirá una llamada telefónica si falta algún dato crucial en el registro médico electrónico.

También se recopilará información sobre la carga de la intervención, como la cantidad de llamadas telefónicas recibidas por el experto en DI por mes y la cantidad de participantes en las reuniones quincenales con el DI.

Todos los datos serán registrados por el monitor del estudio en un formulario de extracción de datos estandarizado utilizando RedCap (Research Electronic Data Capture) alojado en IDIBELL, una aplicación web segura para construir y administrar bases de datos en línea.

TAMAÑO DE LA MUESTRA. El área de intervención cuenta con un total de 18 centros de atención primaria y una población de referencia de 402 657 habitantes. Se incluirán seis centros, tres en cada brazo de estudio, lo que implica una cobertura aproximada del 37% de la población de referencia (147 644 habitantes). El consumo de antibióticos en 2017 fue de 8,94 DHD, y se espera reducir este consumo en un 10% en el grupo de intervención. El número de 3 conglomerados por brazo permitirá rechazar la hipótesis nula de igual consumo con una potencia del 80%, asumiendo una correlación intra-conglomerado moderada de 0.2, una varianza intra-conglomerado de 4 y una diferencia de medias de 1 DHD. El error tipo I se establece en 5%.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO. Se realizará un análisis descriptivo del consumo mensual de antibióticos expresado en DHD por grupo de estudio (control e intervención), periodo y conglomerado. La evolución del consumo mensual de antibióticos se representará en un gráfico por meses, y se estimará una curva suavizada mediante suavizado ponderado localmente (LOESS).

Los consumos de antibióticos se compararán según el grupo de estudio mediante un modelo de series temporales. Donde la variable dependiente será el consumo mensual de antibióticos expresado en DHDs y la variable independiente será el grupo de estudio. En la estimación del modelo se analizará la estacionalidad, la tendencia y los rezagos de primer y segundo orden de la serie. Asimismo, se tendrá en cuenta el uso de modelos jerárquicos debido al diseño de conglomerados.

Se realizará un análisis descriptivo del perfil demográfico y clínico de los pacientes encuestados. Se utilizará una prueba de McNemar para comparar, entre los grupos de estudio, el porcentaje de pacientes con prescripción innecesaria de vías respiratorias altas y urinarias, el porcentaje de pacientes con prescripción adecuada según las guías, el porcentaje de pacientes que vuelven a la general médico o urgencias a los 30 días, y el porcentaje de pacientes con ingreso hospitalario a los 30 días. Asimismo, se realizarán modelos de regresión logarítmico-binomial, para estimar el efecto de la intervención en términos de riesgo sobre los desenlaces mencionados ajustando por perfil clínico de los pacientes. Para estimar los modelos se tendrá en cuenta que los pacientes están anidados en conglomerados de atención primaria, por lo que se realiza una corrección de los errores estándar a través de la matriz de varianza-covarianza.

La gestión de datos y el análisis estadístico se realizará con el paquete estadístico R versión 4.0.1 o superior.

LIMITACIONES. El estudio no contempla la aleatorización por médico prescriptor, sino por conglomerados para evitar posibles efectos de contaminación entre médico prescriptor y pacientes en un mismo centro. Al tratarse de un análisis de conglomerados, podría haber diferencias en el grado de prescripción de los médicos dentro de un mismo centro y entre los distintos centros. Para reducir este problema, se ha calculado la variabilidad de prescripción intra-cluster y entre clusters durante el periodo 2017 en un grupo de centros de atención primaria del área de intervención, diferencias que se han tenido en cuenta para el cálculo de la muestra. El diseño del presente estudio no incluye un tercer grupo sin ninguna intervención de AMS debido a las políticas del departamento durante 2019. Sin embargo, para conseguir la mejor interpretación de los resultados, se actuará como grupo control un histórico de consumo de antibióticos en los centros participantes y se realizará un periodo basal con solo una intervención estándar-AMS.

Se realizarán comparaciones entre todas las etapas del ensayo clínico para obtener datos más sólidos.

ASPECTOS ÉTICOS. Esta investigación se realizará bajo los estándares de buenas prácticas clínicas siguiendo los principios de la Declaración de Helsinki (Fortaleza, 2013), así como la legislación vigente aplicable a este tipo de estudios. Este estudio ha sido aprobado por el Comité Ético del Hospital Universitari de Bellvitge y la Fundación Instituto Universitario de Investigación en Atención Primaria de Salud Jordi Gol i Gurina (IDIAPJGol) quienes prescindieron de la obtención del consentimiento informado ya que la intervención está dirigida principalmente a profesionales sanitarios (médicos generales) quienes serán previamente informados del objetivo y demás aspectos relevantes del estudio (REF. PR277/19 - REF. 4R20/26).

El tratamiento de los datos clínicos de los pacientes incluidos en el proyecto de investigación así como el de los profesionales asociados (médicos de atención primaria) se realizará siguiendo lo establecido por la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, y por el Reglamento (UE) 2016/ 679 del Parlamento Europeo y del Consejo de 27 de abril de 2016 sobre Protección de Datos (RGPD). Con base en estas normas, el patrocinador garantizará la protección de la confidencialidad de los participantes en el programa, tanto pacientes como médicos.

Las fichas de recogida de datos estarán identificadas con un código. El nombre del médico o del paciente no aparecerá en ningún documento, ni en ninguna publicación o comunicación de los resultados del estudio.