Radiofrekvens och bäckenorganframfall

Effektivitet och säkerhet av icke-ablativ radiofrekvens vid behandling av bäckenorganframfall och dess associerade symtom MÅL Primärt Att jämföra effektiviteten av applicering av icke-ablativ radiofrekvens i kombination med vanlig behandling jämfört med vanlig behandling för behandling av bäckenorganframfall ( POP) - speciellt för att minska vaginalframfall.

Sekundärt Att jämföra effektiviteten av båda interventionerna i de symtom som oftast är förknippade med vaginalt framfall (bäckentyngd, utbuktning och POP-relaterad ländryggssmärta).

Specifik

• Att analysera förekomsten av symtom associerade med vaginalt framfall beroende på stadium av POP.
• Jämför effektiviteten beroende på platsen för framfall: främre slidväggen, bakre slidväggen eller vaginalvalvet.
• Jämför effektiviteten efter graden av framfall (stadier extraherade från den förenklade POP-Q: I, IIA, IIB och III).
• Jämför effektiviteten baserat på ålder.
• Utvärdera sambandet mellan vaginalt framfallssymtom med lokaliseringen och svårighetsgraden av vaginalt framfall, i den främre, bakre respektive apexväggen (Ba, Bp och C).
• Utvärdera den omedelbara effekten av RF-applikation på framfallsstadiet.
• Uppskatta effekten av båda interventionerna (vanlig behandling kontra vanlig behandling med aktiv RF), i slutet av den första behandlingssessionen och efter avslutad behandling: kort (1 vecka efter sista sessionen), medium (vid 3 och 6 månader efter behandlingen). intervention) och långvarig (vid 12 månader efter intervention) på den kvantitativa bedömningen av POP och de vanligaste associerade symtomen.
• Utvärdera säkerheten för RF-tekniken (förekomst av negativa händelser)

METODOLOGI DESIGN Dubbelblind klinisk prövning med två ingrepp: vanlig behandling för POP kontra vanlig behandling inklusive applicering av RF. Dessa insatser är slumpmässigt tilldelade. Hela uppföljningstiden är 12 månader. Studiens design överensstämmer med rekommendationerna i Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) för uttalande till randomiserade studier av icke-farmakologisk behandling.

EXEMPEL URVALSKRITERIER

1. Inklusionskriterier för ämnet

   • Kvinnor mellan 18 och 75 år.
   • Kvinnor som uppger symtom på vaginalt framfall, definierat som "känsla av massa eller knöl" och / eller "känsla av att dra i slidan" och som också har närvaro av POP; d.v.s. nedstigning av en av de främre, bakre eller uterus vaginala väggarna (cervix) diagnostiserad enligt kliniska kriterier och kvantifierad med det förenklade POP-Q-bedömningssystemet.

2. Kriterier för uteslutning av ämnen

   • Framfall vaginalt GIV (enligt kliniskt stadium utvärderat av POP-Q -Bäckenorganframfall kvantifiering-).
   • Närvaro av mer än en POP
   • Asymtomatiskt vaginalt framfall grad IV eller mindre än GI i livmoderhalsen eller mindre än eller lika med GI i den främre och/eller bakre vaginalväggen
   • Kvinnor med kroniska bindvävssjukdomar
   • Kvinnor som uppvisar kontraindikationer för tillämpning av RF-terapi såsom: graviditet, metallproteser inom det elektriska fältet, dekompenserade arteriopatier, maligna neoplasmer, aktiva infektionsprocesser, pacemakers, förlust av termisk känslighet,...

3. Studera uttagskriterier

   • Återkallelse av informerat samtycke
   • Förekomst av allvarliga biverkningar som härrör från RF-behandling

   REKRYTERING Studien kommer att utföras av University of the Balearic Islands. Kvinnorna kommer att rekryteras från de patienter som går på Ketty Ruiz Pelviperineal Physiotherapy Clinic, som är specialiserad på att behandla bäckenbottendysfunktion.

   Kontrollgruppen (CG) kommer att få den vanliga interventionen (beskrivs senare) plus "sham RF"-applikationen, det vill säga inte aktiv; medan interventionsgruppen (IG) kommer att få samma vanliga intervention som ges till CG-patienterna plus applicering av aktiv RF i de parametrar som anses mest lämpliga för tillvägagångssättet för denna typ av dysfunktion (beskrivs senare) Appliceringen av bluff -RF kommer å ena sidan att tillåta att blinda kvinnor som aldrig har fått RF-behandling och kommer också att tillåta bedömning av placeboeffekten av själva RF-applikationen.

   Insatserna kommer att utföras av medlemmar i arbetslaget, som består av 3 sjukgymnaster specialiserade på bäckenbottensjukgymnastik (KRL, ELlF, MAQ). Homogeniteten i den så kallade "vanliga interventionen" kommer att säkerställas eftersom alla sjukgymnaster som arbetar på kliniken där insatsen görs (KRL, ELLF, MAQ) använder samma arbetsprotokoll för behandling av POP. Dessutom kommer ett standardiserat protokoll att följas för tillämpningen av RF (bluff eller aktiv) för att ta bort skillnader i RF-applikation som kan påverka de erhållna resultaten.

   INTERVENTIONER VANLIG INTERVENTION Den vanliga interventionen börjar med en fysisk undersökning som inkluderar bedömning av styrkan i bäckenbottenmusklerna (PFM) med PERFECT-metoden, bedömning av tonus av PFM för att utesluta hypertoni, ultraljudsutvärdering av buk-perineal synergier och elektromyografisk bedömning (genom yt-EMG) av bäckenbotten och inre sneda muskler.

   Interventionen kommer att bestå av handledda individanpassade sessioner (upp till max 8 sessioner) av sjukgymnaster som ingår i forskargruppen. De kommer att innefatta tillämpning av övningar för att balansera bäckenet och musklerna relaterade till det, behandling av triggerpunkter som upptäcks genom tillämpning av manuella och/eller instrumentella tekniker, undervisning i aktivering av den tvärgående buken med ultraljudsbiofeedback och undervisning i reflex aktiveringsövningar av tvärgående mage och bäckenbottenmuskler i olika kroppspositioner. Om PFM-styrkan är mindre än 3 på modifierad Oxford-skala kommer intravaginal elektroterapi (muskelelektrostimulering) att tillämpas. Alla behandlingstekniker kommer att anpassas individuellt utifrån de resultat som erhållits i den tidigare fysiska undersökningsprocessen.

   Utöver de övervakade sessionerna får patienten ett träningsblad som inkluderar reflexpostural aktivering av transversus abdominis muskel och PFM med hjälp av långsam utandning som ska utföras dagligen (även efter att de övervakade behandlingstillfällena har avslutats).

   Dessutom, inom den "vanliga interventionen", ges standarder för vatten, urinering, mat, avföring, postural hygien och fysisk aktivitet för deras generalisering hemma till alla kvinnor. De förses med information om tömnings- och avföringsfysiologi och vikten av att upprätthålla ordentliga vanor inom vart och ett av dessa områden.

   Det rekommenderas att minska eller till och med undvika tobakskonsumtion, begränsa koffeinintaget, äta en balanserad kost enligt Harvard-rätten för att undvika förstoppning, undvika viktökning eller rekommendera att gå ner i vikt vid övervikt och undvika att lyfta vikt, samt leka sport med hög effekt.

   Patienter som också uppvisar förstoppning (enligt Rom IV-kriterier) instrueras i korrekta vanor att gå på toaletten och undvika tryck/spänningar i bäckenbotten. Slutligen, patienter med förlust av abdominoperineala förväntningssynergier (genom ultraljudsutvärdering) lärs ut knackmanövern före och under varje uppgift som involverar en ökning av det intraabdominala trycket.

   RADIO FREKVENS IG: aktiv RF Den aktiva RF kommer att administreras under övningarna för reflexaktivering av transversus abdominis och bäckenbottenmuskler på en bår (ryggläge).

   Det kommer att appliceras intrakavitärt, i monopolär applicering, och når en temperatur mellan 42-45ºC i vävnaderna (enligt patientens tolerans), och med en effekt på 50 % tills önskad temperatur uppnås. Den kommer att appliceras med en frekvens som kommer att anpassas efter maximal nivå av energiabsorption av patientens vävnader (mellan 0,8-1,2MHz) och med en dos på ungefär mellan 3-4 KJ beroende på appliceringstid (20 minuter / session). Dessutom kommer de att tillämpas 1 session per vecka. Behandlingen kommer att pågå i 8 veckor.

   CG: sham RF Appliceringen av RF i kontrollgruppen kommer att följa samma ansökningsförfarande som i interventionsgruppen i. e. det kommer att tillämpas under övningarna för reflexaktivering av transversus abdominis och bäckenbottenmuskler på en bår (ryggläge) och med samma tekniska utförande (inklusive teknisk tillämpning och sessionslängd, veckofrekvens och totalt antal sessioner). Den enda skillnaden kommer att vara att ingen parameter tillämpas på RF-enheten hos CG-personerna (när det gäller temperatur, effekt, frekvens och dos); det vill säga, den förblir avstängd under hela sessionen.

   UPPFÖLJNING De omedelbara och kort-, medellång- och långtidseffekterna kommer att bedömas

   • Omedelbar effekt: den omedelbara effekten av båda behandlingarna kommer att jämföras ("vanlig intervention" plus " sken RF " vs "vanlig intervention" plus "aktiv RF") i den kvantitativa bedömningen av framfall (genom förenklad POP-Q).
   • Kort sikt: effekten av båda behandlingarna i slutet av RF-sessionerna (1 vecka efter sista sessionen) kommer att jämföras både i den kvantitativa bedömningen av framfall (genom förenklad POP-Q) och i de symtom som är vanligast förknippade med vaginalt framfall : tyngd i bäckenet, utbuktning och låg bäckensmärta i ländryggen relaterad till POP (genom de mätinstrument som beskrivs i avsnittet "Resultat och mätinstrument"). De potentiella biverkningarna av RF i båda grupperna (CG och IG) kommer också att bedömas.
   • Medellång sikt: tre och sex månader efter avslutad behandling kommer effekten av båda behandlingarna att jämföras på de tidigare nämnda variablerna.
   • Långsiktig: tolv månader efter avslutad behandling kommer effekten av båda behandlingarna att jämföras på ovan nämnda variabler.

   RESULTAT OCH MÄTINSTRUMENT Huvudvariabel Grad av framfall genom det förenklade POP-Q (Parekh et al. 2011; Swift et al. 2006). Denna standardiserade prolapsbedömningsmetod har utmärkt inter- och intraobservatörstillförlitlighet, såväl som ett signifikant samband mellan bedömningar som använder POP-Q och själva det förenklade POP-Q (Manonai et al., 2011). Detta instrument är internationellt erkänt och anses vara "guldstandarden" för klassificering av framfall (Hall et al., 1996).

   För detta kommer mätningar som möjliggör en kvantitativ beskrivning av bäckenorganens position (dvs. de numeriska värdena i cm för de olika vaginalsegmenten) att användas (Bump 2014; Bump et al, 1996), specifikt:

   • Främre vaginalsegment: kallad punkt Ba (uppskattningsvis cirka 3 cm proximalt till hymenala karunkler)
   • Bakre vaginalsegmentet: kallat punkt Bp (uppskattningsvis cirka 3 cm proximalt till hymenala karunkler)
   • Livmoderhalsen: kallas punkt C
   • Posterior apex / fornix: kallas punkt D

   För att mäta dessa punkter placeras försökspersonen i en standardiserad dorsal litotomiposition (90º höft- och knäböjning och med benstöd på den gynekologiska båren), därifrån ombeds försökspersonen att trycka hårt, utföra en standardiserad maximal Valsalva-manöver med en minst 5 s i varaktighet (Orejuela et al., 2012), stänger munnen samtidigt som den trycker ut som om individen anstränger sig för att göra avföring (för att påvisa den maximala nedstigningen av bäckenorganen). En spegel används för att bekräfta sambandet mellan fysiska fynd och studiedeltagarens sjukdomshistoria (Manonai et al. 2016).

   Mätningar kommer att göras med hjälp av en bromsok, en hysterometer och en halv broschyr av ett spekulum av Collin-typ enligt proceduren som beskrivs av Busquets et al. (Busquets et al., 2009).

   Dessutom kommer det också att inkluderas mätning av:

   • Grad av framfall (enligt den förenklade POP-Q-klassificeringen): I, IIa, IIb, III och IV.
   • Framfallsläge: främre vägg, bakvägg, livmoderhals ("diagnostiserad" med ultraljud och fysisk undersökning) (Dietz & Mann, 2014; Dietz, 2019).

   Mätstandardiseringsprocedur För att säkerställa att alla mätningar utförs lika av medlemmarna i arbetslaget, som består av 3 sjukgymnaster specialiserade på bäckenbottenfysioterapi (KRL, ELLF, MAQ), kommer en utbildningsaktivitet att genomföras av huvudutredaren. Dessutom kommer ett pilottest att utföras för att verifiera tillförlitligheten inom och mellan granskare av mätningarna med POP-Q.

   Sekundära variabler A. Relaterade till effektiviteten av interventionen Symtom på POP (vaginalt framfall)

   Mätning av de vanligaste symtomen från vaginalt framfall:

   -Utbuktning Det definieras som känslan av utbuktning eller att något faller ner genom den vaginala introitus. Kvinnan hävdar att hon märker en knöl genom direkt palpation eller att hon ser den med hjälp av en spegel (Haylen et al., 2016).

   Detta symptom anses vara framfallsspecifikt och korrelerar med framfallets svårighetsgrad (Jelovsek et al., 2007, Ghetti et al., 2005).

   -Bäckentyngd Det definieras som känslan av tyngd, tryck eller en känsla som drar (smärta eller obehag) i det suprapubiska eller bäckenområdet (Haylen et al., 2016).

   För att mäta symtom på framfall kommer frågeformuläret Pelvic Organ Prolapse Symptom Score (POP-SS) att användas i sin spanska version. Den uppvisar en adekvat intern konsistens med en Cronbachs alfakoefficient > 0,7. Den har tillräcklig validitet för att mäta symtomen på framfall och korrigera känsligheten för förändringar. Det är särskilt viktigt i skalor som mäter effektiviteten av interventioner för behandling av framfall (Hagen et al., 2009).

   -Ländryggssmärta - relaterad till POP- Det definieras som ett klagomål av ländryggs- eller korsbenssmärta (eller ganska lik menstruationssmärta) tillfälligt förknippad med vaginalt framfall och som lindras när framfallet minskar.

   Det kommer att bedömas med hjälp av en visuell analog skala (VAS). Denna skala gör det möjligt att mäta endimensionell bedömning av smärtintensiteten i en horisontell linje på 100 mm, där deltagarna uppmanas att ange den genomsnittliga smärtintensiteten de känner, från 0 mm (ingen smärta) till 100 mm (den största tänkbar smärta). Det är en enkel, giltig, pålitlig och reproducerbar metod (Thong et al., 2018; Eizaga & García, 2015).

   Livskvalitet För att mäta livskvalitet relaterad till symtom på framfall kommer den spanska validerade versionen (Flores-Espinoza et al., 2015) av frågeformuläret Prolapse Quality of Life (P-QOL) (Digesu et al., 2005) att användas . Den visar en utmärkt innehållsvaliditet (CVI = 0,9), adekvat konstruktionsvaliditet med avseende på dess samband med svårighetsgraden av urogenitala och intestinala symtom (diskriminerande validitet), och med avseende på dess korrelation med POP-stadierna som bedöms av POP-Q i domäner av "påverkan av framfall", "personliga relationer", "känslor" och "mått på svårighetsgrad". Den uppvisar också adekvat intern konsistens, med Cronbachs alfavärden högre än 0,70 i alla dimensioner utom för "allvarlighetsmått".

   Nöjd med behandlingen (Sodré et al. 2019) För den subjektiva utvärderingen av tillfredsställelse med den behandlingsteknik som används kommer en 5-gradig Likert-skala att användas: 1- mycket otillfredsställande, 2- otillfredsställande, 3- neutral, 4- nöjd, 5 -Väldigt Nöjd

   B. Basal

   • Ålder
   • Vikt
   • Höjd
   • Midjemått
   • Klimakteriet (ja/nej/närvaro av perimenopausala symtom)
   • Användning av hormonersättningsterapi (hos kvinnor i klimakteriet)
   • Hysterektomi: totalt eller subtotalt
   • Kvinnor som har genomgått tidigare operationer för POP: typ av intervention
   • Kvinnor som har genomgått tidigare operationer för inkontinens: typ av intervention
   • Konsumtion av hormonella preventivmedel (oralt, preventivmedelslim, vaginalring, injicerbart preventivmedel, preventivmedelsimplantat, annat: specificeras)

   Obstetrisk historia

   • Datum för senaste leverans
   • Antal leveranser
   • Typ av förlossning (av varje förlossning): vaginalt, instrumentellt, kejsarsnitt
   • Episiotomi

   Om kvinnan är i omedelbar postpartum (<6 månader):

   • Aktuell amning (ja/nej/blandat)
   • Förekomst av POP som diagnostiserats före den aktuella graviditeten (ja/nej)

   C. Relaterat till säkerheten för interventionen Information om säkerheten för interventionen kommer att samlas in genom intervjuer med försökspersonerna.

   Alla biverkningar (AE) som inträffar från början av behandlingsproceduren till slutet av studien kommer att registreras av var och en av de intervenerande sjukgymnasterna.

   För varje AE kommer beskrivning, startdatum, svårighetsgrad, varaktighet och samband med behandlingen att registreras. Alla biverkningar kommer att följas tills de minskar eller, i fallet med permanent skada, tills biverkningarna stabiliseras och det övergripande kliniska resultatet har fastställts.

   Det samlas också in om försökspersonerna var tvungna att avbryta behandlingen, om de var tvungna att avbryta någon session eller om de var tvungna att avbryta appliceringen av RF någon gång under behandlingsförloppet och deras orsak/er (Sodré et al. 2019) .

   Relationen mellan EA och behandlingen kommer att bestämmas av projektets IP (JCFD) med hjälp av följande klassificeringar: relaterad, möjligen relaterad, okänd och orelaterade.

   Tamaño muestral:

   Provstorlek:

   Provstorleken för oberoende medel med avseende på både CG- och IG-mätningarna har erhållits. Med tanke på en bilateral kontrast som accepterar en alfa-risk på 0,05 och en beta-risk på 0,20 och antar en förändring av studiens huvudvariabel, det vill säga i positionen för bäckenorganen på minst 15 mm, oavsett vaginalsegmentet (punkt Ba) , Bp, C eller D), kommer minst totalt 20 försökspersoner i varje grupp att krävas för totalt 40 försökspersoner, vilket uppskattar en uppföljningsförlust på 20 %.

   Randomisering:

   Kvinnorna kommer att tilldelas var och en av studiegrupperna på ett individualiserat slumpmässigt sätt, baserat på tabellen med slumpmässiga siffror som genererats före studiens start genom programvaran EPIDAT v.4 (Galicia, Spanien). Randomiseringssekvensen kommer att hållas dold, genom användning av förseglade och ogenomskinliga kuvert som tidigare utarbetats av projektets huvudutredare (JCFD) och som kommer att placeras i en låda tillgänglig för de sjukgymnaster som utför var och en av interventionerna.

   Blindning Det är inte möjligt att blinda de sjukgymnaster som utför ingreppet (varken i IG eller i CG).

   Men fördelningen av kvinnor till behandlingsgrupperna kommer att förblindas och även blindningen kommer att bibehållas i analysen (utvärdering av resultat), på ett sådant sätt att i dataanalysen endast grupperna identifieras.

   Statistisk analys En beskrivande analys av alla variabler, både kategoriska och kvantitativa, kommer att utföras, med frekvens och procent för kategori, och Exploratory Data Analysis (AED) för de senare; samt Shapiro-Wilks normalitetstester för att fastställa överensstämmelse eller inte med de statistiska antagandena för den parametriska analysen. Shapiro-Wilks normalitetstester kommer att utföras för att fastställa överensstämmelse med de statistiska antagandena för den parametriska analysen.

   Skillnaderna i baslinjevärdena mellan de båda studiegrupperna kommer att utföras med hjälp av parametriska (Studentens t-test för oberoende prover) eller icke-parametriska (U-Mann Whitney) tester beroende på resultaten av godhet-of-fit-testen. Vid statistiskt signifikanta skillnader mellan grupperna i baslinjemätningarna, kommer värdena före interventionen att inkluderas som en potentiell kovariat (analys av kovarians) för att justera effekten.

   För jämförelsen mellan faserna före och efter interventionen (i slutet av interventionen, 3 månader, 6 månader och 12 månader) i varje studiegrupp med avseende på huvud- och sekundära variabler relaterade till både effektiviteten av interventionen och kvaliteten of life, Students t-test för oberoende prover eller U-Mann Whitney-testet kommer att användas. Effektstorleken kommer att uppskattas med hjälp av Cohens d och 95 % konfidensintervall för skillnaden mellan pre-post medelvärden i studievariablerna som nämns ovan.

   En analys av variansen av upprepade mätningar av två faktorer kommer att utföras med användning av tid (före och efter 1 - vid slutet av interventionen och efter 2 - vid 3 månader, efter 3 - vid 6 månader och efter 4 - vid 12 månader) och behandlingsgruppen (kontrollgrupp vs. intervention).

   För att kontrollera den omedelbara effekten (efter den första sessionen) av appliceringen av RF i IG, utfördes en analys för mätningar inom ämnet med hjälp av Students t-test för parade medel eller Wilcoxon-testet. Effektstorleken kommer också att uppskattas med hjälp av Cohens d och 95 % konfidensintervall för att kontrollera storleken på skillnaderna, om så krävs.

   Data kommer att analyseras och bearbetas med hjälp av SPSS v.25 statistiska paket. Etiska aspekter Studien kommer att godkännas av kommittén för etik och klinisk forskning (CEI) på Balearerna (pågår).

   Alla försökspersoner i studien måste informeras, och om de går med på att delta, underteckna det informerade samtycket.

   I händelse av att signifikanta resultat erhålls som ett resultat av behandlingen i IG i förhållande till de studerade variablerna, åtar sig forskargruppen att erbjuda samma behandling och under samma villkor till de försökspersoner som slumpmässigt tilldelats GC, när studietiden är över.

   Boutron I., Moher D., Altman DG., Schulz KF., Ravaud P., & CONSORT Group. Utvidgning av CONSORT-utlåtandet till randomiserade prövningar av icke-farmakologisk behandling: förklaring och utarbetande. Ann Intern Med. 2008;148(4):295-309. doi: 10.7326/0003-4819-148-4-200802190-00008.

   Bump RC. POP-Q-systemet: två decennier av framsteg och debatt. Int Urogynecol J. 2014;25(4):441-3. doi: 10.1007/s00192-013-2262-0 Bump RC, Mattiasson A, Bø K, Brubaker LP, DeLancey JO, Klarskov P, et al. Standardisering av terminologi för kvinnliga bäckenorgans framfall och bäckenbottendysfunktion. Am J Obstet Gynecol. 1996;175(1):10-7. doi: 10.1016/s0002-9378(96)70243-0.

   Busquets M., Castillo F., Bravo S., & Contreras D. Användning av systemet POPQ för klassificering av prolapsos: sjukhus parroquial de San Bernardo. Rev. Chil. Obstet. Ginecol. 2009;74(1):4-10. doi: 10.4067/S0717-75262009000100002 Dietz HP. Ultraljud vid bedömning av bäckenorganframfall. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2019 Jan;54:12-30. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2018.06.006. Epub 2018 28 juni.

   Dietz HP., & Mann KP. Vad är kliniskt relevant framfall? Ett försök att definiera cut-offs för den kliniska bedömningen av bäckenorgannedstigning. Int Urogynecol J. 2014;25:451-455. doi:10.1007/s00192-013-2307-4 Dietz HP., & Mann KP. Vad är kliniskt relevant framfall? Ett försök att definiera cut-offs för den kliniska bedömningen av bäckenorgannedstigning. Int Urogynecol J. 2014;25:451-455. doi:10.1007/s00192-013-2307-4 Digesu GA., Khullar V., Cardozo L., Robinson D., & Salvatore S. P-QOL: ett validerat frågeformulär för att bedöma symptomen och livskvaliteten hos kvinnor med urogenitalt framfall. Int Urogynecol J Bäckenbottendysfunktion. 2005;16(3):176-81; diskussion 181. doi: 10.1007/s00192-004-1225-x.

   Eizaga R., & García M. Escalas de Valoración de Dolor. 2015. Tillgänglig från: https://www.researchgate.net/publication/321462394_Escalas_de_Valoracion_de_Dolor Flores-Espinoza C., Araya AX., Pizarro-Berdichevsky J., Santos V., Ferrer M., Garin O., et al. Validering av den spanskspråkiga versionen av frågeformuläret Prolapse Quality of Life hos chilenska kvinnor. Int Urogynecol J. 2015;26(1):123-30. doi: 10.1007/s00192-014-2484-9 Ghetti C., Gregory WT., Edwards SR., Otto LN., & Clark AL. Bäckenorgannedstigning och symtom på bäckenbottenbesvär. Am J Obstet Gynecol. 2005;193(1):53-7. doi:10.1016/j.ajog.2004.12.004 Hagen S., Glazener C., Sinclair L., Stark D., & Bugge C. (2009). Psykometriska egenskaper hos bäckenorganets framfall symptom poäng. BJOG. 2009;116(1):25-31. doi:10.1111/j.1471-0528.2008.01903.x Haylen BT, Maher CF, Barber MD, Camargo S, Dandolu V, Digesu A, et al. En gemensam rapport från International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) om terminologin för kvinnligt bäckenorganframfall (POP). Int Urogynecol J. 2016;27(4):655-84. doi: 10.1007/s00192-016-3003-y Hall AF., Theofrastous JP., Cundiff GW., Harris RL., Hamilton LF., Swift SE, et al.. (1996). Interobserver och intraobservatörs tillförlitlighet för det föreslagna International Continence Society, Society of Gynecologic Surgeons och American Urogynecologic Society klassificeringssystem för bäckenorganframfall. Am J Obstet Gynecol. 1996; 175(6): 1467-70; diskussion 1470-1. doi:10.1016/s0002-9378(96)70091-1 Jelovsek JE., Maher C., & Barber M. D. Bäckenorganframfall. Lancet 2007;369(9566): 1027-38. doi: 10.1016/S0140-6736(07)60462-0 Manonai J., Wattanayingcharoenchai R. Samband mellan bäckenbottensymtom och POP-Q-mätningar. Neurourol Urodyn. 2016 aug;35(6):724-7. doi: 10.1002/nau.22786. Epub 2015 28 april.

   Manonai J., Mouritsen L., Palma P., Contreras-Ortiz O., Korte JE., & Swift S. Sambandet mellan systemet mellan det förenklade kvantifieringssystemet för bäckenorganprolaps (S-POP) och det vanliga bäckenorganprolapset kvantifieringssystem (POPQ) för att beskriva bäckenorganframfall. Int Urogynecol J. 2011;22(3):347-52. doi: 10.1007/s00192-010-1286-y. Epub 2010 9 oktober.

   Orejuela FJ., Shek KL., Dietz HP. Tidsfaktorn vid bedömning av framfall och levatorballong. Int Urogynecol J. 2012 feb;23(2):175-8. doi: 10.1007/s00192-011-1533-x.

   Parekh M., Swift S., Lemos N., Iskander M., Freeman B., Arunkalaivanan AS., et al. Multicenter interexaminatoravtalsförsök för validering av förenklat POPQ-system. Int Urogynecol J. 2011;22(6):645-50. doi: 10.1007/s00192-011-1395-2.

   Sodré DSM., Sodré PRS., Brasil C., Teles A., Dória M., Café LE., et al. Nytt koncept för behandling av urininkontinens efter radikal prostatektomi med radiofrekvens: klinisk fas 1-prövning. Lasers Med Sci. 2019;34(9):1865-71. doi: 10.1007/s10103-019-02784-7 Swift S, Morris S, McKinnie V, Freeman R, Petri E, Scotti RJ, et al. Validering av en förenklad teknik för användning av POPQ-systemet för klassificering av framfall i bäckenorganen. Int Urogynecol J Bäckenbottendysfunktion. 2006;17(6):615-20. doi: 10.1007/s00192-006-0076-z.

   Thong ISK., Jensen MP., Miró J., & Tan G. Giltigheten av smärtintensitetsmått: Vad mäter NRS, VAS, VRS och FPS-R? Scand J Pain. 2018;18(1):99-107. doi: 10.1515/sjpain-2018-0012 Toozs-Hobson P., Swift S. POP-Q stadium I framfall: är det dags att ändra vår terminologi? Int Urogynecol J. 2014;25(4):445-6. doi: 10.1007/s00192-013-2260-2