Radiofrequenza e prolasso degli organi pelvici

Efficacia e sicurezza della radiofrequenza non ablativa nel trattamento del prolasso degli organi pelvici e dei sintomi associati OBIETTIVI Primari Confrontare l'efficacia dell'applicazione della radiofrequenza non ablativa applicata in combinazione con il trattamento abituale rispetto al trattamento abituale per il trattamento del prolasso degli organi pelvici POP) - in particolare nella riduzione dei prolassi vaginali.

Secondario Confrontare l'efficacia di entrambi gli interventi nei sintomi più comunemente associati al prolasso vaginale (pesantezza pelvica, rigonfiamento e lombalgia correlata al POP).

Specifica

• Analizzare la prevalenza dei sintomi associati al prolasso vaginale a seconda dello stadio della POP.
• Confronta l'efficacia a seconda della posizione del prolasso: parete vaginale anteriore, parete vaginale posteriore o volta vaginale.
• Confronta l'efficacia in base al grado di prolasso (fasi estratte dal POP-Q semplificato: I, IIA, IIB e III).
• Confronta l'efficacia in base all'età.
• Valutare la relazione dei sintomi del prolasso vaginale con la posizione e la gravità del prolasso vaginale, rispettivamente nella parete anteriore, posteriore e apicale (Ba, Bp e C).
• Valutare l'effetto immediato dell'applicazione RF sullo stadio del prolasso.
• Stimare l'effetto di entrambi gli interventi (trattamento abituale vs trattamento abituale con RF attiva), alla fine della 1a sessione di trattamento e dopo aver terminato il trattamento: breve (1 settimana dopo l'ultima sessione), medio (a 3 e 6 mesi post- intervento) e a lungo termine (a 12 mesi dall'intervento) sulla valutazione quantitativa del POP e dei sintomi più comunemente associati.
• Valutare la sicurezza della tecnica RF (presenza di eventi avversi)

DISEGNO METODOLOGICO Sperimentazione clinica in doppio cieco con due interventi: trattamento abituale per POP rispetto al trattamento abituale inclusa l'applicazione di RF. Questi interventi sono assegnati in modo casuale. Il periodo di follow-up completo è di 12 mesi. Il disegno dello studio è conforme alle raccomandazioni del CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) for Statement to Randomized Trials of Nonpharmacological Treatment.

CRITERI DI SELEZIONE DEL CAMPIONE

1. Criteri di inclusione dei soggetti

   • Donne tra i 18 e i 75 anni.
   • Donne che dichiarano sintomi di prolasso vaginale, definito come “sensazione di massa o nodulo” e/o “sensazione di trascinamento nella vagina” e che presentano anche la presenza di POP; cioè discesa di una delle pareti vaginali anteriore, posteriore o uterina (cervice) diagnosticata secondo criteri clinici e quantificata utilizzando il sistema di valutazione POP-Q semplificato.

2. Criteri di esclusione dei soggetti

   • Prolasso vaginale GIV (in base allo stadio clinico valutato mediante POP-Q -Pelvic Organ Prolapse Quantification-).
   • Presenza di più di un POP
   • Prolasso vaginale asintomatico di grado IV o inferiore al GI della cervice o inferiore o uguale al GI della parete vaginale anteriore e/o posteriore
   • Donne con malattie croniche del tessuto connettivo
   • Donne che presentano controindicazioni all'applicazione della terapia RF quali: gravidanza, protesi metalliche all'interno del campo elettrico, arteriopatie scompensate, neoplasie maligne, processi infettivi attivi, pacemaker, perdita di sensibilità termica,….

3. Criteri di ritiro dallo studio

   • Revoca del consenso informato
   • Presenza di gravi effetti avversi derivati ​​dal trattamento RF

   RECLUTAMENTO Lo studio sarà condotto dall'Università delle Isole Baleari. Le donne saranno reclutate tra i pazienti che frequentano la Ketty Ruiz Pelviperineal Physiotherapy Clinic, specializzata nel trattamento della disfunzione del pavimento pelvico.

   Il gruppo di controllo (CG) riceverà il consueto intervento (descritto in seguito) più l'applicazione "sham RF", cioè non attiva; mentre il gruppo di intervento (IG) riceverà lo stesso intervento abituale che viene fornito ai soggetti CG più l'applicazione di RF attiva nei parametri ritenuti più appropriati per l'approccio di questo tipo di disfunzione (descritto in seguito) L'applicazione di sham -RF consentirà, da un lato, di non vedere le donne che non hanno mai ricevuto un trattamento RF e consentirà anche la valutazione dell'effetto placebo dell'applicazione RF stessa.

   Gli interventi saranno eseguiti dai membri del gruppo di lavoro, composto da 3 fisioterapisti specializzati in fisioterapia del pavimento pelvico (KRL, ELIF, MAQ). L'omogeneità del cosiddetto "intervento usuale" sarà assicurata perché tutti i fisioterapisti che operano nella clinica in cui viene effettuato l'intervento (KRL, ELIF, MAQ) utilizzano lo stesso protocollo di lavoro per il trattamento dei POP. Inoltre, per l'applicazione della RF (fittizia o attiva) verrà seguito un protocollo standardizzato, per eliminare le differenze nell'applicazione della RF che potrebbero influenzare i risultati ottenuti.

   INTERVENTI INTERVENTO ORDINARIO L'intervento abituale inizia con un esame fisico che comprende la valutazione della forza dei muscoli del pavimento pelvico (PFM) con il metodo PERFECT, valutazione del tono del PFM per escludere l'ipertono, valutazione ecografica delle sinergie addomino-perineali ed elettromiografica valutazione (tramite EMG di superficie) del pavimento pelvico e dei muscoli obliqui interni.

   L'intervento consisterà in sessioni individualizzate supervisionate (fino a un massimo di 8 sessioni) da parte di fisioterapisti che fanno parte del gruppo di ricerca. Comprenderanno l'applicazione di esercizi per l'equilibrio del bacino e dei muscoli ad esso correlati, il trattamento dei punti trigger rilevati attraverso l'applicazione di tecniche manuali e/o strumentali, l'insegnamento dell'attivazione del trasverso dell'addome con biofeedback ecografico e l'insegnamento del riflesso esercizi di attivazione del trasverso addominale e dei muscoli del pavimento pelvico in diverse posizioni del corpo. Se la forza PFM è inferiore a 3 sulla scala Oxford modificata, verrà applicata l'elettroterapia intravaginale (elettrostimolazione muscolare). Tutte le tecniche di trattamento saranno adattate individualmente in base ai risultati ottenuti nel precedente processo di esame fisico.

   Oltre alle sedute supervisionate, al paziente viene consegnata una scheda di esercizi che comprende l'attivazione posturale riflessa del muscolo trasverso dell'addome e la PFM mediante espirazione rallentata da effettuarsi giornalmente (anche dopo la fine delle sedute di trattamento supervisionato).

   Inoltre, nell'ambito del “solito intervento”, vengono fornite a tutte le donne norme di acqua, minzione, alimentazione, defecazione, igiene posturale e attività fisica per la loro generalizzazione a domicilio. Vengono fornite informazioni sulla fisiologia dello svuotamento e della defecazione e sull'importanza del mantenimento di abitudini corrette in ciascuno di questi campi.

   Si consiglia di ridurre o addirittura evitare il consumo di tabacco, limitare l'assunzione di caffeina, seguire una dieta equilibrata secondo il piatto di Harvard per evitare la stitichezza, evitare l'aumento di peso o raccomandare di perdere peso in caso di sovrappeso ed evitare di sollevare pesi, oltre a giocare sport ad alto impatto.

   I pazienti che presentano anche stitichezza (secondo i criteri di Roma IV) vengono istruiti sulle corrette abitudini ad andare in bagno, evitando la spinta/tensione del pavimento pelvico. Infine, ai pazienti con perdita delle sinergie di anticipazione addominoperineale (attraverso la valutazione ecografica) viene insegnata la manovra di abilità prima e durante qualsiasi attività che comporti un aumento della pressione intra-addominale.

   RADIOFREQUENZA IG: RF attiva La RF attiva verrà somministrata durante gli esercizi di attivazione riflessa del trasverso addominale e dei muscoli del pavimento pelvico su barella (posizione supina).

   Verrà applicato intracavitaria, in applicazione monopolare, raggiungendo una temperatura tra 42-45ºC nei tessuti (secondo la tolleranza del paziente), e con una potenza del 50% fino al raggiungimento della temperatura desiderata. Verrà applicato con una frequenza che sarà individualizzata in base al livello massimo di assorbimento di energia da parte dei tessuti del paziente (tra 0.8-1.2MHz) e con una dose di circa 3-4 KJ a seconda del tempo di applicazione (20 minuti/seduta). Inoltre, verranno applicati 1 sessione a settimana. Il trattamento durerà 8 settimane.

   CG: sham RF L'applicazione di RF nel gruppo di controllo seguirà la stessa procedura di applicazione del gruppo di intervento i. e. verrà applicato durante gli esercizi di attivazione riflessa del muscolo trasverso dell'addome e del pavimento pelvico su barella (posizione supina) e con la stessa esecuzione tecnica (inclusa applicazione tecnica e durata della seduta, frequenza settimanale e numero totale delle sedute). L'unica differenza sarà che nei soggetti CG non viene applicato alcun parametro al dispositivo RF (in termini di temperatura, potenza, frequenza e dose); cioè rimane spento per tutta la durata della sessione.

   FOLLOW-UP Verranno valutati gli effetti immediati ea breve, medio e lungo termine

   • Effetto immediato: l'effetto immediato di entrambi i trattamenti verrà confrontato ("intervento usuale" più "RF fittizio" vs "intervento usuale" più "RF attivo") nella valutazione quantitativa del prolasso (tramite POP-Q semplificato).
   • A breve termine: l'effetto di entrambi i trattamenti al termine delle sessioni RF (1 settimana dopo l'ultima sessione) sarà confrontato sia nella valutazione quantitativa del prolasso (tramite POP-Q semplificato) che nei sintomi più comunemente associati ai prolassi vaginali : pesantezza pelvica, rigonfiamento e basso dolore pelvico-lombare correlati al POP (attraverso gli strumenti di misurazione descritti nella sezione "Esiti e strumenti di misurazione"). Saranno inoltre valutati i potenziali eventi avversi di RF in entrambi i gruppi (CG e IG).
   • Medio termine: tre e sei mesi dopo la fine del trattamento, l'effetto di entrambi i trattamenti sarà confrontato sulle variabili precedentemente menzionate.
   • A lungo termine: dodici mesi dopo la fine del trattamento, l'effetto di entrambi i trattamenti sarà confrontato sulle variabili sopra menzionate.

   RISULTATI E STRUMENTI DI MISURAZIONE Variabile principale Grado di prolasso attraverso il POP-Q semplificato (Parekh et al. 2011; Swift et al. 2006). Questo metodo standardizzato di valutazione del prolasso ha un'eccellente affidabilità inter e intra osservatore, nonché un'associazione significativa tra le valutazioni che utilizzano il POP-Q e lo stesso POP-Q semplificato (Manonai et al., 2011). Questo strumento è riconosciuto a livello internazionale, essendo considerato il "gold standard" per la classificazione del prolasso (Hall et al., 1996).

   Per questo verranno utilizzate misure che consentano la descrizione quantitativa della posizione degli organi pelvici (ovvero i valori numerici in cm dei vari segmenti vaginali) (Bump 2014; Bump et al, 1996), nello specifico:

   • Segmento vaginale anteriore: chiamato punto Ba (stimato circa 3 cm prossimalmente alle caruncole imenali)
   • Segmento vaginale posteriore: chiamato punto Bp (stimato circa 3 cm prossimalmente alle caruncole imenali)
   • Cervice: chiamato punto C
   • Apice/fornice posteriore: detto punto D

   Per misurare questi punti, il soggetto viene posto in una posizione litotomica dorsale standardizzata (flessione dell'anca e del ginocchio a 90º e con supporto per le gambe sulla barella ginecologica). Da lì, al soggetto viene chiesto di spingere forte, eseguendo una manovra di Valsalva massima standardizzata con un minimo di 5 s di durata (Orejuela et al., 2012), chiudendo la bocca mentre si spinge in fuori come se l'individuo si sforzasse di defecare (per dimostrare la massima discesa degli organi pelvici). Viene utilizzato uno specchio per confermare la correlazione dei risultati fisici con la storia medica del partecipante allo studio (Manonai et al. 2016).

   Le misurazioni saranno effettuate utilizzando un calibro, un isterometro e mezzo foglio di uno speculum di tipo Collin seguendo la procedura descritta da Busquets et al. (Busquet et al., 2009).

   Inoltre, sarà inclusa anche la misurazione di:

   • Grado di prolasso (secondo la classificazione POP-Q semplificata): I, IIa, IIb, III e IV.
   • Posizione del prolasso: parete anteriore, parete posteriore, cervice ("diagnosticata" mediante ecografia ed esame fisico) (Dietz & Mann, 2014; Dietz, 2019).

   Procedura di standardizzazione delle misurazioni Per garantire che tutte le misurazioni siano eseguite in modo uguale dai membri del gruppo di lavoro, composto da 3 fisioterapisti specializzati in fisioterapia del pavimento pelvico (KRL, ELIF, MAQ), sarà svolta un'attività di formazione da parte del ricercatore principale. Verrà inoltre effettuato un test pilota per verificare l'attendibilità intra- e inter-esaminatore delle misure con il POP-Q.

   Variabili secondarie A. Correlate all'efficacia dell'intervento Sintomi di POP (prolasso vaginale)

   Misurazione dei sintomi più frequenti derivati ​​dal prolasso vaginale:

   -Bulging È definita come la sensazione di rigonfiamento o che qualcosa stia scendendo attraverso l'introito vaginale. La donna afferma di aver notato un nodulo alla palpazione diretta o di averlo visto con l'aiuto di uno specchio (Haylen et al., 2016).

   Questo sintomo è considerato specifico del prolasso e correla con la gravità del prolasso (Jelovsek et al., 2007, Ghetti et al., 2005).

   -Pesantezza pelvica È definita come la sensazione di pesantezza, pressione o sensazione di trascinamento (dolore o disagio) nell'area sovrapubica o pelvica (Haylen et al., 2016).

   Per misurare i sintomi del prolasso, verrà utilizzato il questionario Pelvic Organ Prolapse Symptom Score (POP-SS) nella sua versione spagnola. Presenta un'adeguata consistenza interna con un coefficiente alfa di Cronbach > 0,7. Ha una validità adeguata per misurare i sintomi del prolasso e correggere la sensibilità al cambiamento. È particolarmente importante nelle scale che misurano l'efficacia degli interventi per il trattamento del prolasso (Hagen et al., 2009).

   -Lombalgia - correlata al POP- È definita come una lamentela di dolore lombare o sacro (o abbastanza simile al dolore mestruale) temporaneamente associato al prolasso vaginale e che si allevia quando il prolasso si riduce.

   Sarà valutato utilizzando una scala analogica visiva (VAS). Questa scala consente di misurare la valutazione unidimensionale dell'intensità del dolore in una linea orizzontale di 100 mm, in cui ai partecipanti viene chiesto di indicare l'intensità media del dolore che provano, che va da 0 mm (nessun dolore) a 100 mm (la massima dolore immaginabile). È un metodo semplice, valido, affidabile e riproducibile (Thong et al., 2018; Eizaga & García, 2015).

   Qualità della vita Per misurare la qualità della vita correlata ai sintomi del prolasso, verrà utilizzata la versione spagnola convalidata (Flores-Espinoza et al., 2015) del questionario Prolapse Quality of Life (P-QOL) (Digesu et al., 2005) . Mostra un'eccellente validità di contenuto (CVI = 0.9), un'adeguata validità di costrutto riguardo alla sua associazione con la gravità dei sintomi urogenitali e intestinali (validità discriminativa), e rispetto alla sua correlazione con gli stadi POP valutati dal POP-Q nel domini di "impatto del prolasso", "relazioni personali", "emozioni" e "misure di gravità". Presenta inoltre un'adeguata coerenza interna, con valori alfa di Cronbach superiori a 0,70 in tutte le dimensioni ad eccezione delle "misure di gravità".

   Soddisfazione per il trattamento (Sodré et al. 2019) Per la valutazione soggettiva della soddisfazione per la tecnica di trattamento utilizzata verrà utilizzata una scala Likert a 5 punti: 1- molto insoddisfacente, 2- insoddisfacente, 3- neutrale, 4- soddisfatto, 5 -molto soddisfatto

   B. basale

   • Età
   • Peso
   • Altezza
   • Girovita
   • Menopausa (si/no/presenza di sintomi perimenopausali)
   • Uso della terapia ormonale sostitutiva (nelle donne in menopausa)
   • Isterectomia: totale o subtotale
   • Donne che hanno subito precedenti interventi per POP: tipologia di intervento
   • Donne che hanno subito precedenti interventi per incontinenza: tipologia di intervento
   • Consumo di farmaci contraccettivi ormonali (orali, adesivo contraccettivo, anello vaginale, contraccettivo iniettabile, impianto contraccettivo, altro: da specificare)

   Storia ostetrica

   • Data dell'ultima consegna
   • Numero di consegne
   • Tipo di parto (di ogni parto): vaginale, strumentale, cesareo
   • Episiotomia

   Se la donna è nell'immediato postpartum (<6 mesi):

   • Allattamento attuale (sì/no/misto)
   • Presenza di POP diagnosticata prima della gravidanza in corso (sì/no)

   C. Relativo alla sicurezza dell'intervento Le informazioni sulla sicurezza dell'intervento saranno raccolte attraverso interviste con i soggetti dello studio.

   Tutti gli eventi avversi (AE) che si verificano dall'inizio della procedura di trattamento fino alla fine dello studio saranno registrati da ciascuno dei fisioterapisti intervenuti.

   Per ogni EA verrà registrata la descrizione, la data di inizio, la gravità, la durata e la relazione con il trattamento. Tutti gli eventi avversi saranno seguiti fino al loro declino o, in caso di danno permanente, fino alla stabilizzazione degli eventi avversi e alla determinazione dell'esito clinico complessivo.

   Viene inoltre raccolto se i soggetti hanno dovuto interrompere il trattamento, se hanno dovuto interrompere qualsiasi sessione o se hanno dovuto interrompere l'applicazione di RF ad un certo punto durante il corso del trattamento e la loro ragione/i (Sodré et al. 2019) .

   Il rapporto dell'EA con il trattamento sarà determinato dall'IP del progetto (JCFD) utilizzando le seguenti classificazioni: correlato, possibilmente correlato, sconosciuto e non correlato.

   Tamaño museo:

   Misura di prova:

   È stata ottenuta la dimensione del campione per medie indipendenti rispetto a entrambe le misurazioni CG e IG. Considerando un contrasto bilaterale accettando un rischio alfa di 0,05 e un rischio beta di 0,20 e ipotizzando un cambiamento nella variabile principale dello studio, cioè nella posizione degli organi pelvici di almeno 15 mm, indipendentemente dal segmento vaginale (punto Ba , Bp, C o D), sarà richiesto un totale minimo di 20 soggetti in ciascun gruppo per un totale di 40 soggetti, stimando un tasso di perdita al follow-up del 20%.

   Randomizzazione:

   Le donne saranno assegnate a ciascuno dei gruppi di studio in modo casuale individualizzato, sulla base della tabella di numeri casuali generati prima dell'inizio dello studio attraverso il software EPIDAT v.4 (Galizia, Spagna). La sequenza di randomizzazione sarà tenuta nascosta, attraverso l'uso di buste sigillate e opache precedentemente preparate dal ricercatore principale del progetto (JCFD) e che saranno poste in una scatola a disposizione dei fisioterapisti che eseguono ciascuno degli interventi.

   Accecamento Non è possibile accecare i professionisti fisioterapisti che eseguono l'intervento (né in IG né in GC).

   Tuttavia, l'assegnazione delle donne ai gruppi di trattamento sarà in cieco e anche l'accecamento sarà mantenuto nell'analisi (valutazione dei risultati), in modo tale che nell'analisi dei dati vengano identificati solo i gruppi.

   Analisi statistica Verrà effettuata un'analisi descrittiva di tutte le variabili, sia categoriali che quantitative, con frequenza e percentuale per le categoriali, ed Exploratory Data Analysis (AED) per le seconde; così come i test di normalità di Shapiro-Wilk per stabilire la conformità o meno con le ipotesi statistiche dell'analisi parametrica. Saranno eseguiti test di normalità Shapiro-Wilk per stabilire la conformità con le ipotesi statistiche per l'analisi parametrica.

   Le differenze nei valori di riferimento tra i due gruppi di studio saranno eseguite utilizzando test parametrici (test t di Student per campioni indipendenti) o non parametrici (U-Mann Whitney) a seconda dei risultati dei test di bontà di adattamento. In caso di differenze statisticamente significative tra i gruppi nelle misurazioni di base, i valori pre-intervento saranno inclusi come potenziale covariata (analisi della covarianza) per regolare l'effetto.

   Per il confronto tra le fasi pre e post intervento (al termine dell'intervento, 3 mesi, 6 mesi e 12 mesi) in ciascun gruppo di studio rispetto alle variabili principali e secondarie relative sia all'efficacia dell'intervento che alla qualità della vita, verrà utilizzato il test t di Student per campioni indipendenti o il test di U-Mann Whitney. La dimensione dell'effetto sarà stimata utilizzando d di Cohen e l'intervallo di confidenza al 95% della differenza delle medie pre-post nelle variabili di studio sopra menzionate.

   Verrà effettuata un'analisi della varianza delle misure ripetute di due fattori utilizzando il tempo (pre e post-1 - alla fine dell'intervento e post 2- a 3 mesi, post 3- a 6 mesi e post 4 - a 12 mesi) e il gruppo di trattamento (gruppo di controllo vs. intervento).

   Per verificare l'effetto immediato (dopo la 1a sessione) dell'applicazione di RF nell'IG, è stata eseguita un'analisi per misurazioni all'interno del soggetto utilizzando il test t di Student per medie appaiate o il test di Wilcoxon. La dimensione dell'effetto sarà anche stimata utilizzando d di Cohen e l'intervallo di confidenza del 95% per verificare l'entità delle differenze, se necessario.

   I dati saranno analizzati ed elaborati utilizzando il pacchetto statistico SPSS v.25. Aspetti etici Lo studio avrà l'approvazione del Comitato di Etica e Ricerca Clinica (CEI) delle Isole Baleari (in corso).

   Tutti i soggetti nello studio devono essere informati e, se accettano di partecipare, firmare il consenso informato.

   Nel caso in cui a seguito del trattamento in IG si ottengano risultati significativi in ​​relazione alle variabili studiate, il gruppo di ricerca si impegna ad offrire lo stesso trattamento e alle stesse condizioni ai soggetti assegnati in modo casuale al GC, una volta il periodo di studio è terminato.

   Boutron I., Moher D., Altman DG., Schulz KF., Ravaud P., & CONSORT Group. Estendere la dichiarazione CONSORT a studi randomizzati di trattamento non farmacologico: spiegazione ed elaborazione. Ann Intern Med. 2008;148(4):295-309. doi: 10.7326/0003-4819-148-4-200802190-00008.

   Urto RC. Il sistema POP-Q: due decenni di progressi e dibattiti. Int Urogynecol J. 2014;25(4):441-3. doi: 10.1007/s00192-013-2262-0 Bump RC, Mattiasson A, Bø K, Brubaker LP, DeLancey JO, Klarskov P, et al. La standardizzazione della terminologia del prolasso degli organi pelvici femminili e della disfunzione del pavimento pelvico. Am J Obstet Gynecol. 1996;175(1):10-7. doi: 10.1016/s0002-9378(96)70243-0.

   Busquets M., Castillo F., Bravo S., & Contreras D. Uso del sistema POPQ per la clasificación de los prolapsos: hospital parroquial de San Bernardo. Rev. Chil. Ostetto. Gincol. 2009;74(1):4-10. doi: 10.4067/S0717-75262009000100002 Dietz HP. Ecografia nella valutazione del prolasso degli organi pelvici. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2019 gennaio;54:12-30. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2018.06.006. Epub 2018 28 giugno.

   Dietz HP., & Mann KP. Cos'è il prolasso clinicamente rilevante? Un tentativo di definire i limiti per la valutazione clinica della discesa degli organi pelvici. Int Urogynecol J. 2014;25:451-455. doi:10.1007/s00192-013-2307-4 Dietz HP., & Mann KP. Cos'è il prolasso clinicamente rilevante? Un tentativo di definire i limiti per la valutazione clinica della discesa degli organi pelvici. Int Urogynecol J. 2014;25:451-455. doi:10.1007/s00192-013-2307-4 Digesu GA., Khullar V., Cardozo L., Robinson D. e Salvatore S. P-QOL: un questionario convalidato per valutare i sintomi e la qualità della vita delle donne con prolasso urogenitale. Int Urogynecol J Disfunzione del pavimento pelvico. 2005;16(3):176-81; discussione 181. doi: 10.1007/s00192-004-1225-x.

   Eizaga R., & García M. Escalas de Valoración de Dolor. 2015. Disponibile da: https://www.researchgate.net/publication/321462394_Escalas_de_Valoracion_de_Dolor Flores-Espinoza C., Araya AX., Pizarro-Berdichevsky J., Santos V., Ferrer M., Garin O., et al. Convalida della versione in lingua spagnola del questionario sulla qualità della vita del prolasso nelle donne cilene. Int Urogynecol J. 2015;26(1):123-30. doi: 10.1007/s00192-014-2484-9 Ghetti C., Gregory WT., Edwards SR., Otto LN., & Clark AL. Discesa degli organi pelvici e sintomi dei disturbi del pavimento pelvico. Am J Obstet Gynecol. 2005;193(1):53-7. doi:10.1016/j.ajog.2004.12.004 Hagen S., Glazener C., Sinclair L., Stark D., & Bugge C. (2009). Proprietà psicometriche del punteggio dei sintomi del prolasso degli organi pelvici. BJOG. 2009;116(1):25-31. doi:10.1111/j.1471-0528.2008.01903.x Haylen BT, Maher CF, Barber MD, Camargo S, Dandolu V, Digesu A, et al. Un rapporto congiunto della International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) sulla terminologia per il prolasso degli organi pelvici femminili (POP). Int Urogynecol J. 2016;27(4):655-84. doi: 10.1007/s00192-016-3003-y Hall AF., Theofrastous JP., Cundiff GW., Harris RL., Hamilton LF., Swift SE, et al.. (1996). Affidabilità interosservatore e intraosservatore del proposto sistema di classificazione del prolasso degli organi pelvici dell'International Continence Society, della Society of Gynecologic Surgeons e dell'American Urogynecologic Society. Am J Obstet Gynecol. 1996;175(6): 1467-70; discussione 1470-1. doi:10.1016/s0002-9378(96)70091-1 Jelovsek JE., Maher C., & Barber M. D. Prolasso degli organi pelvici. Lancetta 2007;369(9566): 1027-38. doi: 10.1016/S0140-6736(07)60462-0 Manonai J., Wattanayingcharoenchai R. Relazione tra i sintomi del pavimento pelvico e le misurazioni POP-Q. Neurourol Urodyn. 2016 agosto;35(6):724-7. doi: 10.1002/nau.22786. Epub 2015 28 aprile.

   Manonai J., Mouritsen L., Palma P., Contreras-Ortiz O., Korte JE., & Swift S. L'associazione inter-sistemica tra il sistema semplificato di quantificazione del prolasso degli organi pelvici (S-POP) e il prolasso degli organi pelvici standard sistema di quantificazione (POPQ) nella descrizione del prolasso degli organi pelvici. Int Urogynecol J. 2011;22(3):347-52. doi: 10.1007/s00192-010-1286-y. Epub 2010 9 ottobre.

   Orejuela FJ., Shek KL., Dietz HP. Il fattore tempo nella valutazione del prolasso e del rigonfiamento dell'elevatore. Int Urogynecol J. 2012 Feb;23(2):175-8. doi: 10.1007/s00192-011-1533-x.

   Parekh M., Swift S., Lemos N., Iskander M., Freeman B., Arunkalaivanan AS., et al. Trial di accordo tra esaminatori multicentrico per la convalida del sistema POPQ semplificato. Int Urogynecol J. 2011;22(6):645-50. doi: 10.1007/s00192-011-1395-2.

   Sodré DSM., Sodré PRS., Brasil C., Teles A., Dória M., Café LE., et al. Nuovo concetto per il trattamento dell'incontinenza urinaria dopo prostatectomia radicale con radiofrequenza: sperimentazione clinica di fase 1. Laser Med Sci. 2019;34(9):1865-71. doi: 10.1007/s10103-019-02784-7 Swift S, Morris S, McKinnie V, Freeman R, Petri E, Scotti RJ, et al. Convalida di una tecnica semplificata per l'utilizzo del sistema di classificazione del prolasso degli organi pelvici POPQ. Int Urogynecol J Disfunzione del pavimento pelvico. 2006;17(6):615-20. doi: 10.1007/s00192-006-0076-z.

   Perizoma ISK., Jensen MP., Miró J., & Tan G. La validità delle misure di intensità del dolore: cosa misurano NRS, VAS, VRS e FPS-R? Scandisci J Pain. 2018;18(1):99-107. doi: 10.1515/sjpain-2018-0012 Toozs-Hobson P., Swift S. POP-Q fase I prolasso: è tempo di modificare la nostra terminologia? Int Urogynecol J. 2014;25(4):445-6. doi: 10.1007/s00192-013-2260-2