Pirfenidon vs. Nintedanib för fibrotisk lungsjukdom efter Coronavirus Disease-19 Pneumonia (PINCER)

Sedan början av 2020 har hela världen drabbats av en pandemi av coronavirussjukdomen 2019 (COVID-19) orsakad av det svåra akuta respiratoriska syndromet coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Sjukdomen har en kort inkubationstid (median, 3 dagar) och är mycket överförbar. Denna sjukdom kan visa sig som en asymtomatisk infektion och genom en hel rad symtom av varierande svårighetsgrad till allvarlig, livshotande sjukdom. Även om olika systemiska särdrag kan förekomma, är den vanliga presentationen med engagemang i de nedre luftvägarna i form av lunginflammation, vilket ofta resulterar i utvecklingen av akut andnödsyndrom (ARDS). Hos vissa patienter inträder multiorgansvikt, möjligen som ett resultat av en cytokinstorm som samspelar med en trombotisk mikroangiopati.

Tidig lungsjukdom karakteriseras patologiskt av neutrofil och exsudativ kapillarit i lungorna med vissa tecken på mikrotrombos.2 Detta kan följas av en bild av diffus alveolär skada tillsammans med pågående intravaskulär trombos i lungkärlen. I sena stadier utvecklas en organiserande lunginflammation (OP) med omfattande spridning av fibroblaster i luftrummen. Kliniskt återhämtar sig de flesta patienter fullständigt efter covid-lunginflammation. Andra patienter kan uppvisa vissa tecken på återhämtning från den akuta sjukdomen med upplösning av feber och återhämtning av organfunktioner, men de fortsätter att ha en viss grad av andfåddhet, ihållande infiltrat i radiologiska studier och/eller hypoxemi. CT-avvikelserna hos dessa patienter kännetecknas vanligtvis av ojämn, multifokal konsolidering och opaciteter av slipat glas som tyder på OP-mönstret. Grov retikulering och parenkymala band kan också förekomma.

Patienter med sådan diffus lungsjukdom efter COVID-19, här kallad post-COVID diffus lungsjukdom (PC-DLD) behandlas ofta med glukokortikoider. Även om de flesta patienter med ett dominerande OP-mönster av skada skulle ha en upplösning av lungparenkymala abnormiteter antingen spontant eller med glukokortikoider, kan vissa av dem utveckla tecken på lungfibros, i form av traktionsbronkiektasis och/eller bikakeform. Vissa försökspersoner har pågående andningssymtom trots behandling med steroider, och de kan visa sig ha ihållande retikulering eller icke-upplösande konsolidering på bröstavbildning som kan representera tidig fibros.

De antifibrotiska medlen, nämligen pirfenidon och nintedanib, har visat sig vara effektiva vid behandling av idiopatisk lungfibros (IPF). Nintedanib har också visat sig vara effektivt vid behandling av systemisk sklerosrelaterad interstitiell lungsjukdom (ILD) och icke-IPF progressiva fibroserande ILD. Pirfenidon har också visat sig vara fördelaktiga oklassificerbara ILD. Huruvida dessa läkemedel skulle vara effektiva vid behandling av post-COVID lungfibros är också okänt. Eftersom den slutliga vägen för lungfibros verkar vara vanlig bland olika diffusa parenkymala lungsjukdomar (DPLD), hoppas man att dessa antifibrotiska medel kan vara till hjälp vid post-COVID fibros. Det finns inga randomiserade studier som har bedömt rollen av pirfenidon eller nintedanib vid postcovid-fibros. I den aktuella studien syftar vi till att bedöma effektiviteten och säkerheten av pirfenidon och jämföra det med nintedanib vid behandling av post-COVID lungfibros.