Pirfenidona versus nintedanib para la enfermedad pulmonar fibrótica después de la neumonía por enfermedad por coronavirus-19 (PINCER)

Desde principios de 2020, el mundo entero se ha visto afectado por una pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) causada por el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2). La enfermedad tiene un período de incubación corto (mediana, 3 días) y es altamente transmisible. Esta enfermedad puede manifestarse como una infección asintomática ya través de toda una gama de síntomas de diversa gravedad hasta una enfermedad grave que pone en peligro la vida. Aunque pueden estar presentes diversas características sistémicas, la presentación habitual es con afectación del tracto respiratorio inferior en forma de neumonía que a menudo resulta en el desarrollo del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). En algunos pacientes, se produce una falla multiorgánica, posiblemente como resultado de una tormenta de citocinas que interactúa con una microangiopatía trombótica.

La enfermedad pulmonar temprana se caracteriza patológicamente por capilaritis neutrofílica y exudativa en los pulmones con alguna evidencia de microtrombosis.2 Esto puede ser seguido por un cuadro de daño alveolar difuso junto con trombosis intravascular en curso en los vasos pulmonares. En las últimas etapas, se desarrolla una neumonía organizada (OP) con una proliferación extensa de fibroblastos dentro de los espacios aéreos. Clínicamente, la mayoría de los pacientes se recuperan por completo después de la neumonía por COVID. Otros pacientes pueden mostrar algunos signos de recuperación de la enfermedad aguda con resolución de la fiebre y recuperación de las funciones de los órganos; sin embargo, continúan teniendo cierto grado de disnea, infiltrados persistentes en los estudios radiológicos y/o hipoxemia. Las anormalidades de la TC en estos pacientes se caracterizan comúnmente por consolidación multifocal parcheada y opacidades en vidrio deslustrado sugestivas del patrón OP. También pueden estar presentes una reticulación gruesa y bandas parenquimatosas.

Los pacientes con dicha enfermedad pulmonar difusa después de la COVID-19, denominada en el presente documento enfermedad pulmonar difusa posterior a la COVID (PC-DLD), a menudo se tratan con glucocorticoides. Aunque la mayoría de los pacientes con un patrón de lesión OP predominante tendría una resolución de las anomalías del parénquima pulmonar de forma espontánea o con glucocorticoides, algunos de ellos podrían desarrollar signos de fibrosis pulmonar, en forma de bronquiectasias por tracción y/o panalización. Algunos sujetos tienen síntomas respiratorios continuos a pesar del tratamiento con esteroides, y se puede encontrar que tienen reticulación persistente o consolidación que no se resuelve en las imágenes del tórax que pueden representar una fibrosis temprana.

Se ha descubierto que los agentes antifibróticos, a saber, pirfenidona y nintedanib, son eficaces en el tratamiento de la fibrosis pulmonar idiopática (FPI). También se ha descubierto que nintedanib es eficaz en el tratamiento de la enfermedad pulmonar intersticial (EPI) relacionada con la esclerosis sistémica y las EPI fibrosantes progresivas no relacionadas con la FPI. También se ha encontrado que la pirfenidona es beneficiosa para las ILD inclasificables. También se desconoce si estos medicamentos serían efectivos en el tratamiento de la fibrosis pulmonar pos-COVID. Dado que la vía final de la fibrosis pulmonar parece ser común entre diferentes enfermedades pulmonares parenquimatosas difusas (DPLD), se espera que estos agentes antifibróticos puedan ser útiles en la fibrosis posterior a la COVID. No existen estudios aleatorizados que hayan evaluado el papel de pirfenidona o nintedanib en la fibrosis post COVID. En el estudio actual, nuestro objetivo es evaluar la eficacia y seguridad de la pirfenidona y compararla con nintedanib en el tratamiento de la fibrosis pulmonar post-COVID.