Pirfenidon vs. Nintedanib voor fibrotische longziekte na coronavirusziekte-19 longontsteking (PINCER)

Sinds begin 2020 is de hele wereld getroffen door een pandemie van de coronavirusziekte 2019 (COVID-19) veroorzaakt door het ernstige acute respiratoire syndroom coronavirus 2 (SARS-CoV-2). De ziekte heeft een korte incubatietijd (mediaan 3 dagen) en is zeer overdraagbaar. Deze ziekte kan zich manifesteren als een asymptomatische infectie en via een hele reeks symptomen van verschillende ernst tot ernstige, levensbedreigende ziekte. Hoewel diverse systemische kenmerken aanwezig kunnen zijn, is de gebruikelijke presentatie met betrokkenheid van de onderste luchtwegen in de vorm van longontsteking, wat vaak resulteert in de ontwikkeling van het acute respiratory distress syndrome (ARDS). Bij sommige patiënten treedt multi-orgaanfalen op, mogelijk als gevolg van een cytokinestorm die samenwerkt met een trombotische microangiopathie.

Vroege longziekte wordt pathologisch gekenmerkt door neutrofiele en exsudatieve capillaritis in de longen met enig bewijs van microtrombose.2 Dit kan worden gevolgd door een beeld van diffuse alveolaire schade samen met aanhoudende intravasculaire trombose in de longvaten. In de late stadia ontwikkelt zich een organiserende longontsteking (OP) met uitgebreide proliferatie van fibroblasten in de luchtruimten. Klinisch herstellen de meeste patiënten volledig na COVID-longontsteking. Andere patiënten kunnen enkele tekenen van herstel van de acute ziekte vertonen met verdwijnen van koorts en herstel van orgaanfuncties, maar ze blijven een zekere mate van kortademigheid, aanhoudende infiltraten bij radiologische onderzoeken en/of hypoxemie vertonen. De CT-afwijkingen bij deze patiënten worden gewoonlijk gekenmerkt door fragmentarische, multifocale consolidatie en matglas-opaciteiten die wijzen op het OP-patroon. Grove reticulatie en parenchymale banden kunnen ook aanwezig zijn.

Patiënten met een dergelijke diffuse longziekte na COVID-19, hierna post-COVID diffuse longziekte (PC-DLD) genoemd, worden vaak behandeld met glucocorticoïden. Hoewel bij de meeste patiënten met een overheersend OP-letselpatroon de longparenchymale afwijkingen spontaan of met glucocorticoïden verdwijnen, kunnen sommigen van hen tekenen van longfibrose ontwikkelen, in de vorm van tractiebronchiëctasie en/of honingraatvorming. Sommige proefpersonen hebben ondanks behandeling met steroïden aanhoudende ademhalingssymptomen, en bij beeldvorming van de borst kunnen bij hen aanhoudende reticulatie of niet-oplossende consolidatie worden vastgesteld, wat kan wijzen op vroege fibrose.

De antifibrotische middelen, namelijk pirfenidon en nintedanib, zijn effectief gebleken bij de behandeling van idiopathische longfibrose (IPF). Nintedanib is ook effectief gebleken bij de behandeling van systemische sclerose-gerelateerde interstitiële longziekte (ILD) en non-IPF progressieve fibroserende ILD's. Pirfenidon is ook gevonden als gunstige niet-classificeerbare ILD's. Of deze medicijnen ook effectief zouden zijn bij de behandeling van longfibrose na COVID, is niet bekend. Aangezien de laatste route van longfibrose veel voorkomt bij verschillende diffuse parenchymale longziekten (DPLD's), is het te hopen dat deze antifibrotische middelen nuttig kunnen zijn bij post-COVID-fibrose. Er zijn geen gerandomiseerde onderzoeken die de rol van pirfenidon of nintedanib bij post-COVID-fibrose hebben beoordeeld. In de huidige studie willen we de werkzaamheid en veiligheid van pirfenidon beoordelen en vergelijken met nintedanib bij de behandeling van longfibrose na COVID.