Nervblockader vid alloplastisk bröstrekonstruktion

MÅL

De primära målen för pilotförsöket är att visa genomförbarheten av rekrytering och att visa effektivitetspotential. Det primära syftet med den definitiva studien är att fastställa om Thoracic Paravertebral med Pecs II-block (TPVB+PecsII) kommer att minska opioidkonsumtionen och kronisk smärta jämfört med ett TPVB+Sham-block hos patienter som genomgår mastektomi med IBR med vävnadsexpanderare eller implantat. Sekundära mål för den slutgiltiga studien inkluderar bedömning av opioidkonsumtion, patientrapporterade postoperativa smärtpoäng, postoperativt illamående och kräkningar, vistelsens längd och patientrapporterad kvalitet på tillfrisknandet.

HYPOTES

Hos bröstcancerpatienter som genomgår mastektomi med omedelbar implantatbaserad bröstrekonstruktion, kommer tillägget av ett Pecs II-block till ett thorax paravertebralt block (TPVB+PecsII) att minska akut och kronisk patientrapporterad postoperativ smärta jämfört med ett thorax paravertebralt block med sham Pecs II-block (TPVB+Sham).

Sekundära hypoteser inkluderar: TPVB+PecsII över TPVB+Sham kommer att minska opioidkonsumtionen, postoperativt illamående och kräkningar, minska patientrapporterade postoperativa smärtpoäng, vistelselängd och förbättra patientrapporterad återhämtningskvalitet hos patienter som genomgår total mastektomi med IBR med hjälp av vävnadsexpanderare eller omedelbara implantat.

BERÄTTIGANDE

Den definitiva studien kommer att avgöra om TPVB+PecsII förbättrar postoperativ akut och kronisk smärta och minskar opioidanvändningen för patienter som genomgår mastektomi med IBR med vävnadsexpanderare eller omedelbara implantat.

International Consensus-riktlinjer för ERAS vid bröstrekonstruktion ger en stark rekommendation för multimodal, opioidsparande analgesi postoperativt baserad på hög evidens. Ökad total användning av opioidanalgetika har visat sig öka vistelsetiden på sjukhus. Minskad opioidkonsumtion resulterar i mindre postoperativt illamående, kräkningar och förstoppning, stöder tidig ambulering, förkortar sjukhusvistelser och förbättrar det psykiska välbefinnandet. Nuvarande ERAS-protokoll för alloplastisk bröstrekonstruktion är framgångsrikt opioidsparande och åtgärdar akut återhämtning. Opioider fortsätter dock att spela en viktig roll i perioperativa protokoll för att uppnå adekvat smärtkontroll, vilket tyder på att ytterligare kompletterande strategier kan vara fördelaktiga. Dessutom saknas effekterna av perioperativa protokoll på utvecklingen av kronisk smärta. Genom att utvärdera effektiviteten av TPVB+PecsII vid alloplastisk rekonstruktion skulle vår föreslagna studie hjälpa till att etablera en viktig ytterligare funktion till ERAS-vägen för vårt sjukhus och andra institutioner.

STUDERA DESIGN

Utformningen av pilot-RCT är densamma som den framtida definitiva studien, en dubbel-blind RCT i parallellgrupp. Målpopulationen inkluderar patienter som genomgår mastektomi med IBR med vävnadsexpanderare eller omedelbara implantat.

Studien kommer att jämföra två armar:

1. TPVB med lokalbedövningsinfiltrat med Pecs II med lokalbedövningsinfiltrat (TPVB+PecsII, interventionsarmen).

   ELLER

2. TPVB med lokalbedövningsinfiltrat med Pecs II med normalt saltlösningsinfiltrat (TPVB+Sham, kontrollarmen).

Pilotförsöket kommer att genomföras på Mount Saint Joseph Hospital (MSJH). Tilldelningen av interventionen kommer att bestämmas genom randomisering genom REDCap.

Varje deltagare kommer att tilldelas ett fortlöpande studie-ID vid tidpunkten för registreringen. Patienterna kommer att randomiseras 1:1 till antingen TPVB+PecsII eller TPVB+Sham. Patienter som genomgår symmetriserande procedurer som en del av en bilateral bröstoperation kommer inte att ha ett regionalt block på den symmetriserande sidan (som inte är IBR). Patienter som genomgår bilateral IBR-operation med implantat eller expander på båda brösten kommer inte att inkluderas i studien på grund av risken för lokalbedövningstoxicitet med bilateral TPVB.

Randomiseringssekvensen kommer att skapas med hjälp av REDCap-genererad 1:1 randomisering med permuterade block av varierande storlek (4 och 6). Uppgifterna (TPVB+PecsII eller TPVB+Sham) kommer att placeras i ordning i ogenomskinliga, fortlöpande numrerade kuvert. Sekvensen och kuverten kommer att skapas av en oberoende forskningsassistent som inte kommer att vara involverad i resten av studiens genomförande.

Studiedeltagare, operationsrum (OR) anestesiologer, kirurger, forskningsassistenter och sjuksköterskor på operationsavdelningen, Post-anesthesia Care Unit (PACU) och avdelningen kommer att bli blinda om en deltagare får TPVB+PecsII eller TPVB+Sham-block. På MSJH är narkosläkarna på operationssalen skilda från det team av regionala anestesiläkare som utför regionala block i det preoperativa området. Endast den regionala narkosläkaren och anestesiassistenten i det preoperativa blockområdet, som ska administrera regionblocket, kommer att avblindas.

På operationsdagen kommer den regionala anestesiologen vid MSJH att förses med det studie-ID-specifika förseglade kuvertet som kommer att tilldela patienten att ta emot antingen TPVB+PecsII- eller TPVB+Sham-blocket. Den regionala anestesiläkaren kommer att förbereda lokalanestetika eller normala saltlösningsinjektioner för infiltration baserat på slumpmässig tilldelning. För alla patienter kommer den regionala blockeringen att utföras enligt beskrivningen i procedurprotokollen (se bilaga 1: Nervblockad). Alla deltagare kommer att få narkos efter nervblockeringen. Alla andra parametrar och protokoll kommer att vara identiska.

För närvarande utförs vid MSJH cirka 4 - 5 fall av mastektomi med IBR per vecka. Vi förväntar oss inga svårigheter med att delta i denna studie. Denna interna pilot kommer att generera inledande rekryteringsdata för att möjliggöra en tidig granskning och validering av våra rekryteringsprognoser och studiepopulationsmål innan övergången till formell RCT.

Ytterligare detaljer om studiedesign

Deltagarna kommer också att få ett postoperativt paket vid tidpunkten för samtycke. Detta kommer att innehålla frågeformuläret Quality of Recovery-15 (formulär 7), återhämtningshäfte (formulär 5) och smärtbördaindex (formulär 8).

Quality of Recovery-15 frågeformuläret (se blankett 7) ska fyllas i 24 timmar efter operationen i pappersformat eller elektroniskt format (baserat på deras preferenser). Denna 24-timmarstidpunkt kommer att markeras på QoR-15-formuläret. Om pappersformat är att föredra kommer QoR-15 att förses med ett portokuvert som kan returneras när det är klart 24 timmar efter operationen. Smärtan NRS vid 24 timmar kommer att registreras från diagrammet. Kuverten kommer att adresseras till forskningskoordinatorn vid UBC sjukhuskontor. Om deltagaren föredrar elektroniskt format kommer frågeformuläret att skickas till den angivna e-postadressen i ett säkert onlineformat (REDCap-utvecklat frågeformulär).

Återhämtningshäfte (se blankett 5) kommer att innehålla: a) schema för att ta receptbelagda smärtstillande mediciner; b) en postoperativ 7-dagars symtomdagbok (för att registrera smärta på NRS efter 24 timmar, episoder av kräkningar, illamående och användning av ordinerade mediciner). Patienterna kommer att förses med ett kuvert med betalt porto för att returnera sitt återhämtningshäfte via post när det är klart 7 dagar efter operationen. Patienterna kommer att påminnas om att fylla i återhämtningshäftet (formulär 5) inom 3-4 dagar och en gång till efter 14 dagar för att returnera kuvertet.

Enkäten Pain Burden Index (se formulär 8) frågar specifikt om smärta i fyra kirurgiskt relaterade kroppsområden och för att beräkna Pain Burden Index (PBI). PBI beräknas genom att summera smärtans svårighetsgrad (0-10) på var och en av fyra ställen (bröst, axill, bröstvägg, arm) multiplicerat med frekvensen av smärtan på varje plats. PBI-frågeformuläret kommer att skickas till deltagarna via post som pappersformat (med betalda portokuvert att returnera när det är klart) eller e-post som elektroniskt format (enligt deras önskade preferenser) som ska fyllas i 3 och 6 månader efter operationen. Detaljer om nuvarande adjuvanta behandlingar (strålning och kemoterapi) kommer också att inkluderas i frågeformuläret.

Sekundära utfallsdata inklusive opioidkonsumtion och biverkningar, vistelsetid på sjukhus (timmar), räddningsmediciner, misslyckande vid tidig utskrivning, komplikationer och biverkningar och tidsbaserade utfallsmått (tid i PACU, tid under allmän anestesi, tid att utföra ultraljudsstyrd TPVB+PecsII, utskrivningsfel från PACU och kräver intagning) kommer att samlas in via deltagarnas sjökort och EMR.

STATISTISK ANALYS

Patientegenskaper och resultatmått kommer att sammanfattas i grupp. Ett 80 % konfidensintervall för skillnaden i genomsnittlig smärtpoäng över 24 timmar kommer att beräknas.