Nervové bloky při aloplastické rekonstrukci prsu

CÍLE

Primárními cíli pilotní studie je prokázat proveditelnost náboru a prokázat potenciál účinnosti. Primárními cíli definitivní studie je určit, zda hrudní paravertebral s bloky Pecs II (TPVB+PecsII) sníží spotřebu opioidů a chronickou bolest ve srovnání s blokádou TPVB+Sham u pacientů podstupujících mastektomii s IBR pomocí tkáňových expandérů nebo implantátů. Sekundární cíle definitivní studie zahrnují hodnocení spotřeby opioidů, skóre pooperační bolesti hlášené pacientem, pooperační nevolnost a zvracení, délku pobytu a pacientem uváděnou kvalitu zotavení.

HYPOTÉZA

U pacientek s rakovinou prsu, které podstupují mastektomii s okamžitou rekonstrukcí prsu založenou na implantátu, přidání bloku Pecs II k hrudnímu paravertebrálnímu bloku (TPVB+PecsII) sníží akutní a chronickou pacientem hlášenou pooperační bolest ve srovnání s hrudním paravertebrálním blokem s předstíraným Blok Pecs II (TPVB+Sham).

Sekundární hypotézy zahrnují: TPVB+PecsII oproti TPVB+Sham sníží spotřebu opiátů, pooperační nevolnost a zvracení, sníží skóre pooperační bolesti hlášené pacientem, délku pobytu a zlepší pacientem hlášenou kvalitu zotavení u pacientů podstupujících totální mastektomii s použitím IBR tkáňové expandéry nebo okamžité implantáty.

ODŮVODNĚNÍ

Definitivní studie určí, zda TPVB+PecsII zlepšuje pooperační akutní a chronickou bolest a snižuje užívání opioidů u pacientů podstupujících mastektomii s IBR pomocí tkáňových expandérů nebo okamžitých implantátů.

Mezinárodní konsensuální směrnice pro ERAS při rekonstrukci prsu dávají důrazné doporučení pro multimodální analgezii šetřící opioidy po operaci na základě vysoce kvalitních důkazů. Bylo prokázáno, že zvýšené celkové užívání opioidních analgetik prodlužuje dobu pobytu v nemocnici. Snížená spotřeba opioidů vede k menší pooperační nevolnosti, zvracení a zácpě, podporuje časnou chůzi, zkracuje pobyt v nemocnici a zlepšuje psychickou pohodu. Současné protokoly ERAS pro aloplastickou rekonstrukci prsu úspěšně šetří opioidy a řeší akutní zotavení. Opioidy však nadále hrají důležitou roli v perioperačních protokolech pro dosažení adekvátní kontroly bolesti, což naznačuje, že další doplňkové strategie mohou být prospěšné. Kromě toho chybí účinky perioperačních protokolů na rozvoj chronické bolesti. Vyhodnocením účinnosti TPVB+PecsII při aloplastické rekonstrukci by námi navrhovaná studie pomohla zavést důležitou doplňkovou funkci k ERAS pro naši nemocnici a další instituce.

STUDOVAT DESIGN

Konstrukce pilotní RCT je stejná jako budoucí definitivní studie, dvojitě zaslepená RCT s paralelními skupinami. Cílová populace zahrnuje pacienty podstupující mastektomii s IBR pomocí tkáňových expandérů nebo okamžitých implantátů.

Studie porovná dvě ramena:

1. TPVB pomocí lokálního anestetického infiltrátu s Pecs II pomocí lokálně anestetického infiltrátu (TPVB+PecsII, intervenční rameno).

   NEBO

2. TPVB s použitím lokálního anestetického infiltrátu s Pecs II s použitím normálního fyziologického infiltrátu (TPVB+Sham, kontrolní rameno).

Pilotní zkouška bude provedena v nemocnici Mount Saint Joseph (MSJH). Přiřazení intervence bude určeno randomizací prostřednictvím REDCap.

Každému účastníkovi bude v době zápisu přiděleno po sobě jdoucí ID studie. Pacienti budou randomizováni v poměru 1:1 buď do skupiny TPVB+PecsII nebo TPVB+Sham. Pacientky podstupující symetrizační výkony v rámci bilaterální operace prsu nebudou mít regionální blok na symetrizující straně (což není IBR). Pacientky podstupující oboustrannou operaci IBR s použitím implantátů nebo expandérů na obou prsech nebudou do studie zařazeny z důvodu rizika toxicity lokálního anestetika u bilaterálního TPVB.

Randomizační sekvence bude vytvořena pomocí REDCap generované randomizace 1:1 s permutovanými bloky různé velikosti (4 a 6). Úkoly (TPVB+PecsII nebo TPVB+Sham) budou umístěny v pořadí v neprůhledných, průběžně číslovaných obálkách. Sekvenci a obálky vytvoří nezávislý výzkumný asistent, který se nebude podílet na zbývající části realizace studie.

Účastníci studie, anesteziologové na operačním sále (OR), chirurgové, výzkumní asistenti a sestry na operačním sále, na jednotce postanesteziologické péče (PACU) a na oddělení budou zaslepeni, pokud jde o to, zda účastník dostane blok TPVB+PecsII nebo TPVB+Sham. Na MSJH jsou anesteziologové na operačním sále odděleni od týmu regionálních anesteziologů provádějících regionální bloky v předoperační oblasti. Oslepen bude pouze krajský anesteziolog a anesteziologický asistent v oblasti předoperačního bloku, který bude regionální blok administrovat.

V den operace bude regionálnímu anesteziologovi MSJH poskytnuta zapečetěná obálka specifická pro ID studie, která pacientovi přidělí blok TPVB+PecsII nebo TPVB+Sham. Regionální anesteziolog připraví lokální anestetikum nebo injekce normálního fyziologického roztoku pro infiltraci na základě náhodného zadání. U všech pacientů bude regionální blokáda provedena tak, jak je uvedeno v protokolech postupu (viz Příloha 1: Nervová blokáda). Všichni účastníci dostanou po nervovém bloku celkovou anestezii. Všechny ostatní parametry a protokoly budou identické.

V současné době se na MSJH provádí přibližně 4 - 5 případů mastektomie s IBR týdně. Nepředpokládáme potíže se zápisem do tohoto studia. Tento interní pilotní projekt vygeneruje počáteční údaje o náboru, které umožní včasnou revizi a ověření našich projekcí náboru a cílové populace studované před přechodem na formální RCT.

Další podrobnosti návrhu studie

Účastníkům bude také v době souhlasu poskytnut pooperační balíček. Bude obsahovat dotazník kvality zotavení-15 (formulář 7), brožuru zotavení (formulář 5) a index zátěže bolesti (formulář 8).

Dotazník kvality zotavení-15 (viz formulář 7) je třeba vyplnit 24 hodin po operaci v papírové nebo elektronické podobě (podle preference). Tento 24hodinový časový bod bude vyznačen na formuláři QoR-15. Pokud dáváte přednost papírovému formátu, bude QoR-15 poskytnuta s obálkou s placeným poštovným, která se vrátí po dokončení 24 hodin po operaci. Bolest NRS za 24 hodin bude zaznamenána z tabulky. Obálky budou adresovány koordinátorovi výzkumu v kanceláři nemocnice UBC. Pokud účastník preferuje elektronický formát, bude mu dotazník zaslán na jeho poskytnutou e-mailovou adresu pomocí zabezpečeného online formátu (dotazník vyvinutý REDCap).

Zotavovací brožura (viz formulář 5) bude obsahovat: a) plán užívání léků proti bolesti na předpis; b) pooperační 7denní deník příznaků (pro záznam bolesti na NRS po 24 hodinách, epizod zvracení, nevolnosti a užívání předepsaných léků). Po dokončení 7 dní po operaci bude pacientům poskytnuta obálka se zaplaceným poštovným, aby mohli vrátit svou brožuru pro zotavení poštou. Pacientům bude připomenuto, aby do 3-4 dnů vyplnili zotavovací brožuru (Formulář 5) a ještě jednou po 14 dnech, aby obálku vrátili.

Dotazník Pain Burden Index (viz Formulář 8) se konkrétně ptá na bolest ve čtyřech chirurgicky souvisejících oblastech těla a na výpočet indexu Pain Burden Index (PBI). PBI se vypočítá sečtením stupnice závažnosti bolesti (0-10) na každém ze čtyř míst (prsa, axila, hrudní stěna, paže) vynásobené frekvencí bolesti v každém místě. Dotazník PBI bude účastníkům zaslán poštou v papírovém formátu (s obálkou se zaplaceným poštovným, která se po vyplnění vrátí) nebo e-mailem v elektronickém formátu (podle jejich požadované preference), který bude vyplněn 3 a 6 měsíců po operaci. Do dotazníku budou také zahrnuty podrobnosti o současné adjuvantní léčbě (ozařování a chemoterapie).

Sekundární údaje o výsledcích včetně spotřeby opiátů a vedlejších účinků, délky pobytu v nemocnici (hodiny), záchranných léků, selhání předčasného propuštění, komplikací a nežádoucích příhod a měření výsledků na základě času (doba v PACU, doba v celkové anestezii, doba provedení ultrazvukem naváděné TPVB+PecsII, selhání propuštění z PACU a vyžadující přijetí) budou shromažďovány prostřednictvím tabulek účastníků a EMR.

STATISTICKÁ ANALÝZA

Charakteristiky pacientů a výsledky měření budou shrnuty podle skupin. Vypočte se 80% interval spolehlivosti pro rozdíl v průměrném skóre bolesti za 24 hodin.