Nervenblockaden bei der alloplastischen Brustrekonstruktion

ZIELE

Die primären Ziele der Pilotstudie sind der Nachweis der Machbarkeit der Rekrutierung und der Nachweis des Wirksamkeitspotenzials. Die Hauptziele der endgültigen Studie sind die Feststellung, ob Thoracic Paravertebral mit Pecs II-Blöcken (TPVB+PecsII) den Opioidkonsum und die chronischen Schmerzen im Vergleich zu einer TPVB+Sham-Blockade bei Patientinnen, die sich einer Mastektomie mit IBR unter Verwendung von Gewebeexpandern oder Implantaten unterziehen, reduziert. Zu den sekundären Zielen der endgültigen Studie gehören die Bewertung des Opioidkonsums, der vom Patienten berichteten postoperativen Schmerzwerte, der postoperativen Übelkeit und des Erbrechens, der Aufenthaltsdauer und der vom Patienten berichteten Qualität der Genesung.

HYPOTHESE

Bei Brustkrebspatientinnen, die sich einer Mastektomie mit sofortiger implantatbasierter Brustrekonstruktion unterziehen, wird die Ergänzung einer thorakalen paravertebralen Blockade (TPVB+PecsII) durch eine Pecs-II-Blockade akute und chronische postoperative Schmerzen im Vergleich zu einer thorakalen paravertebralen Blockade mit Scheinbehandlung reduzieren Pecs-II-Block (TPVB+Sham).

Zu den sekundären Hypothesen gehören: TPVB+PecsII gegenüber TPVB+Sham verringert den Opioidverbrauch, die postoperative Übelkeit und das Erbrechen, verringert die von den Patienten berichteten postoperativen Schmerzwerte, die Aufenthaltsdauer und verbessert die von den Patienten berichtete Qualität der Genesung bei Patienten, die sich einer totalen Mastektomie mit IBR unterziehen Gewebeexpander oder Sofortimplantate.

RECHTFERTIGUNG

Die endgültige Studie wird bestimmen, ob TPVB+PecsII postoperative akute und chronische Schmerzen verbessert und den Opioidverbrauch bei Patientinnen reduziert, die sich einer Mastektomie mit IBR unter Verwendung von Gewebeexpandern oder Sofortimplantaten unterziehen.

Internationale Konsensrichtlinien für ERAS bei der Brustrekonstruktion geben eine starke Empfehlung für multimodale, opioidsparende Analgesie postoperativ basierend auf hochgradiger Evidenz. Es hat sich gezeigt, dass ein erhöhter Gesamtgebrauch von Opioid-Analgetika die Aufenthaltsdauer im Krankenhaus verlängert. Ein reduzierter Opioidkonsum führt zu weniger postoperativer Übelkeit, Erbrechen und Verstopfung, unterstützt eine frühe Gehfähigkeit, verkürzt Krankenhausaufenthalte und verbessert das psychische Wohlbefinden. Aktuelle ERAS-Protokolle für die alloplastische Brustrekonstruktion sind erfolgreich opioidsparend und adressieren die akute Genesung. Opioide spielen jedoch weiterhin eine wichtige Rolle in perioperativen Protokollen, um eine angemessene Schmerzkontrolle zu erreichen, was darauf hindeutet, dass weitere ergänzende Strategien von Vorteil sein können. Darüber hinaus fehlen die Auswirkungen perioperativer Protokolle auf die Entstehung chronischer Schmerzen. Durch die Bewertung der Wirksamkeit von TPVB+PecsII bei der alloplastischen Rekonstruktion würde unsere vorgeschlagene Studie dazu beitragen, ein wichtiges zusätzliches Merkmal des ERAS-Pfades für unser Krankenhaus und andere Einrichtungen zu etablieren.

STUDIENDESIGN

Das Design der Pilot-RCT ist das gleiche wie die zukünftige endgültige Studie, eine doppelblinde RCT mit parallelen Gruppen. Die Zielpopulation umfasst Patientinnen, die sich einer Mastektomie mit IBR unter Verwendung von Gewebeexpandern oder Sofortimplantaten unterziehen.

Die Studie wird zwei Arme vergleichen:

1. TPVB mit lokalanästhetischem Infiltrat mit Pecs II mit lokalanästhetischem Infiltrat (TPVB+PecsII, der Interventionsarm).

   ODER

2. TPVB unter Verwendung eines Lokalanästhetikum-Infiltrats mit Pecs II unter Verwendung eines Infiltrats mit normaler Kochsalzlösung (TPVB+Sham, der Kontrollarm).

Der Pilotversuch wird im Mount Saint Joseph Hospital (MSJH) durchgeführt. Die Zuordnung der Intervention wird durch Randomisierung durch REDCap bestimmt.

Jedem Teilnehmer wird zum Zeitpunkt der Einschreibung eine fortlaufende Studien-ID zugewiesen. Die Patienten werden 1:1 entweder TPVB+PecsII oder TPVB+Sham randomisiert. Patientinnen, die sich im Rahmen einer bilateralen Brustoperation einem symmetrisierenden Eingriff unterziehen, haben keinen regionalen Block auf der symmetrisierenden Seite (die keine IBR ist). Patienten, die sich einer bilateralen IBR-Operation unter Verwendung von Implantaten oder Expandern an beiden Brüsten unterziehen, werden aufgrund des Risikos einer Toxizität von Lokalanästhetika bei bilateraler TPVB nicht in die Studie aufgenommen.

Die Randomisierungssequenz wird mit REDCap-generierter 1:1-Randomisierung mit permutierten Blöcken unterschiedlicher Größe (4 und 6) erstellt. Die Aufgaben (TPVB+PecsII oder TPVB+Sham) werden der Reihe nach in undurchsichtige, fortlaufend nummerierte Umschläge gesteckt. Die Sequenz und Umschläge werden von einem unabhängigen wissenschaftlichen Mitarbeiter erstellt, der nicht an der restlichen Studiendurchführung beteiligt ist.

Studienteilnehmer, Anästhesisten im Operationssaal (OR), Chirurgen, Forschungsassistenten und Krankenschwestern im OP, in der Postanästhesie-Pflegeeinheit (PACU) und auf der Station werden nicht darüber informiert, ob ein Teilnehmer TPVB+PecsII oder TPVB+Sham-Block erhält. Bei MSJH sind die Anästhesisten im Operationssaal vom Team der regionalen Anästhesisten getrennt, die regionale Blöcke im präoperativen Bereich durchführen. Lediglich der Regionalanästhesist und der Anästhesieassistent im präoperativen Blockbereich, der den Regionalblock leitet, wird entblindet.

Am Tag der Operation erhält der Regionalanästhesist der MSJH den für die Studien-ID spezifischen versiegelten Umschlag, der dem Patienten den Erhalt entweder des TPVB+PecsII- oder des TPVB+Sham-Blocks zuweist. Der Regionalanästhesist bereitet nach zufälliger Zuteilung örtliche Betäubungs- oder physiologische Kochsalzinjektionen für die Infiltration vor. Bei allen Patienten wird die regionale Blockade wie in den Verfahrensprotokollen beschrieben durchgeführt (siehe Anhang 1: Nervenblockade). Alle Teilnehmer erhalten nach der Nervenblockade eine Vollnarkose. Alle anderen Parameter und Protokolle sind identisch.

Derzeit werden bei MSJH etwa 4 - 5 Fälle von Mastektomie mit IBR pro Woche durchgeführt. Wir erwarten keine Schwierigkeiten bei der Aufnahme in diese Studie. Dieses interne Pilotprojekt wird erste Rekrutierungsdaten generieren, um eine frühzeitige Überprüfung und Validierung unserer Rekrutierungsprognosen und des Studienpopulationsziels vor dem Übergang zu formellen RCT zu ermöglichen.

Zusätzliche Details zum Studiendesign

Die Teilnehmer erhalten zum Zeitpunkt der Zustimmung auch ein postoperatives Paket. Dieses enthält den Fragebogen „Quality of Recovery-15“ (Formular 7), die Genesungsbroschüre (Formular 5) und den Schmerzbelastungsindex (Formular 8).

Der Fragebogen zur Qualität der Genesung 15 (siehe Formular 7) ist 24 Stunden nach der Operation in Papierform oder in elektronischem Format (je nach Wunsch) auszufüllen. Dieser 24-Stunden-Zeitpunkt wird auf dem QoR-15-Formular markiert. Wenn das Papierformat bevorzugt wird, wird der QoR-15 mit einem frankierten Umschlag geliefert, der nach Fertigstellung 24 Stunden nach der Operation zurückgesendet werden kann. Die Schmerz-NRS nach 24 Stunden wird aus dem Diagramm aufgezeichnet. Die Umschläge werden an den Forschungskoordinator im Büro des UBC-Krankenhauses adressiert. Wenn der Teilnehmer ein elektronisches Format bevorzugt, wird der Fragebogen in einem sicheren Online-Format (von REDCap entwickelter Fragebogen) an seine angegebene E-Mail-Adresse gesendet.

Genesungsbroschüre (siehe Formular 5) enthält: a) Zeitplan für die Einnahme verschreibungspflichtiger Schmerzmittel; b) ein postoperatives 7-Tage-Symptomtagebuch (zur Aufzeichnung von Schmerzen auf NRS nach 24 Stunden, Episoden von Erbrechen, Übelkeit und Verwendung verschriebener Medikamente). Die Patienten erhalten 7 Tage nach der Operation einen frankierten Umschlag, um ihr Genesungsheft per Post zurückzusenden, sobald es ausgefüllt ist. Die Patienten werden daran erinnert, das Genesungsheft (Formular 5) in 3-4 Tagen auszufüllen und noch einmal nach 14 Tagen, um den Umschlag zurückzusenden.

Der Pain Burden Index-Fragebogen (siehe Formular 8) fragt gezielt nach Schmerzen in vier operativ relevanten Körperbereichen und berechnet den Pain Burden Index (PBI). Der PBI wird berechnet, indem die Schmerzstärkeskala (0–10) an jeder der vier Stellen (Brust, Achselhöhle, Brustwand, Arm) multipliziert mit der Häufigkeit der Schmerzen an jeder Stelle addiert wird. Der PBI-Fragebogen wird den Teilnehmern per Post in Papierform (mit frankiertem Umschlag zur Rücksendung nach dem Ausfüllen) oder per E-Mail als elektronisches Format (je nach gewünschter Präferenz) zugesandt, das 3 und 6 Monate nach ihrer Operation ausgefüllt werden muss. Details zu aktuellen adjuvanten Behandlungen (Bestrahlung und Chemotherapie) werden ebenfalls in den Fragebogen aufgenommen.

Sekundäre Ergebnisdaten, einschließlich Opioidkonsum und Nebenwirkungen, Dauer des Krankenhausaufenthalts (Stunden), Notfallmedikation, Versagen einer vorzeitigen Entlassung, Komplikationen und unerwünschte Ereignisse und zeitbasierte Ergebnismessungen (Zeit in PACU, Zeit unter Vollnarkose, Zeit bis zur Durchführung ultraschallgeführte TPVB+PecsII, fehlgeschlagene Entlassung aus der Aufwachstation und Erfordernis einer Aufnahme) werden anhand der Patientenakten und der EMR erfasst.

STATISTISCHE ANALYSE

Patientenmerkmale und Ergebnismessungen werden nach Gruppen zusammengefasst. Es wird ein 80 %-Konfidenzintervall für die Differenz des durchschnittlichen Schmerzwertes über 24 Stunden berechnet.