Zenuwblokkades bij alloplastische borstreconstructie

DOELSTELLINGEN

De primaire doelstellingen van de pilotproef zijn het aantonen van de haalbaarheid van werving en het aantonen van het werkzaamheidspotentieel. De primaire doelstellingen van de definitieve studie zijn om te bepalen of thoracaal paravertebraal met Pecs II-blokken (TPVB+PecsII) het gebruik van opioïden en chronische pijn zal verminderen in vergelijking met een TPVB+Sham-blok bij patiënten die borstamputatie ondergaan met IBR met behulp van weefselvergroters of implantaten. Secundaire doelstellingen van de definitieve studie zijn beoordeling van opioïdengebruik, door de patiënt gerapporteerde postoperatieve pijnscores, postoperatieve misselijkheid en braken, verblijfsduur en door de patiënt gerapporteerde kwaliteit van herstel.

HYPOTHESE

Bij borstkankerpatiënten die een borstamputatie ondergaan met onmiddellijke borstreconstructie op implantaatbasis, zal de toevoeging van een Pecs II-blok aan een thoracaal paravertebraal blok (TPVB+PecsII) acute en chronische door de patiënt gemelde postoperatieve pijn verminderen in vergelijking met een thoracaal paravertebraal blok met schijnvertoning. Pecs II-blok (TPVB + Sham).

Secundaire hypothesen zijn onder meer: ​​de TPVB+PecsII ten opzichte van TPVB+Sham zal het gebruik van opioïden, postoperatieve misselijkheid en braken verminderen, de door de patiënt gerapporteerde postoperatieve pijnscores verlagen, de duur van het verblijf verminderen en de door de patiënt gerapporteerde kwaliteit van herstel verbeteren bij patiënten die een totale borstamputatie ondergaan met IBR met behulp van weefselvergroters of directe implantaten.

RECHTVAARDIGING

De definitieve proef zal bepalen of TPVB+PecsII postoperatieve acute en chronische pijn verbetert en het gebruik van opioïden vermindert bij patiënten die borstamputatie ondergaan met IBR met behulp van weefselvergroters of directe implantaten.

Internationale consensusrichtlijnen voor ERAS bij borstreconstructie maken een sterke aanbeveling voor multimodale, opioïde-sparende analgesie postoperatief op basis van bewijs van hoog niveau. Er is aangetoond dat een toename van het totale gebruik van opioïde analgetica de duur van het ziekenhuisverblijf verlengt. Verminderde opioïdenconsumptie resulteert in minder postoperatieve misselijkheid, braken en constipatie, ondersteunt vroeg lopen, verkort ziekenhuisverblijf en verbetert het psychisch welzijn. De huidige ERAS-protocollen voor alloplastische borstreconstructie zijn succesvol opioïde-sparend en richten zich op acuut herstel. Opioïden blijven echter een belangrijke rol spelen in peri-operatieve protocollen voor het bereiken van adequate pijnbestrijding, wat suggereert dat verdere aanvullende strategieën nuttig kunnen zijn. Bovendien ontbreken de effecten van peri-operatieve protocollen op het ontstaan ​​van chronische pijn. Door de effectiviteit van TPVB+PecsII bij alloplastische reconstructie te evalueren, zou ons voorgestelde onderzoek helpen om een ​​belangrijk aanvullend kenmerk van het ERAS-traject voor ons ziekenhuis en andere instellingen vast te stellen.

STUDIE ONTWERP

Het ontwerp van de pilot-RCT is hetzelfde als de toekomstige definitieve studie, een dubbelblinde RCT met parallelle groepen. De doelpopulatie omvat patiënten die borstamputatie ondergaan met IBR met behulp van weefselvergroters of directe implantaten.

De studie zal twee armen vergelijken:

1. TPVB met infiltraat voor lokale verdoving met Pecs II met infiltraat voor lokale verdoving (TPVB+PecsII, de interventie-arm).

   OF

2. TPVB met infiltraat voor lokale verdoving met Pecs II met infiltraat met normale zoutoplossing (TPVB+Sham, de controle-arm).

De pilotproef zal worden uitgevoerd in het Mount Saint Joseph Hospital (MSJH). De toewijzing van interventie zal worden bepaald door middel van randomisatie via REDCap.

Elke deelnemer krijgt op het moment van inschrijving een opeenvolgende studie-ID toegewezen. Patiënten worden 1:1 gerandomiseerd naar TPVB+PecsII of TPVB+Sham. Patiënten die symmetrerende procedures ondergaan als onderdeel van een bilaterale borstoperatie zullen geen regionaal blok aan de symmetrerende zijde hebben (wat geen IBR is). Patiënten die een bilaterale IBR-operatie ondergaan waarbij implantaten of expanders op beide borsten worden gebruikt, worden niet in het onderzoek opgenomen vanwege het risico op lokale anesthetische toxiciteit bij bilaterale TPVB.

De randomiseringsreeks wordt gemaakt met behulp van door REDCap gegenereerde 1:1 randomisatie met gepermuteerde blokken van verschillende grootte (4 en 6). De opdrachten (TPVB+PecsII of TPVB+Sham) worden op volgorde geplaatst in ondoorzichtige, doorlopend genummerde enveloppen. De volgorde en enveloppen worden gemaakt door een onafhankelijke onderzoeksassistent die niet betrokken zal zijn bij de verdere uitvoering van het onderzoek.

Studiedeelnemers, operatiekamer (OK) anesthesiologen, chirurgen, onderzoeksassistenten en verpleegkundigen in de OK, Post-anesthesie Care Unit (PACU) en afdeling zullen geblindeerd zijn om te zien of een deelnemer een TPVB+PecsII- of TPVB+Sham-blok krijgt. Bij MSJH staan ​​de anesthesiologen in de operatiekamer los van het team van regionale anesthesiologen die regionale blokkades uitvoeren in het preoperatieve gebied. Alleen de regionale anesthesioloog en anesthesiemedewerker in het preoperatieve blokgebied, die het regionale blok zullen toedienen, worden ontblind.

Op de dag van de operatie krijgt de regionale anesthesioloog van MSJH de voor de studie-ID specifieke verzegelde envelop die de patiënt zal toewijzen om het TPVB+PecsII- of TPVB+Sham-blok te ontvangen. De regionale anesthesioloog bereidt op basis van de willekeurige toewijzing plaatselijke verdoving of injecties met normale zoutoplossing voor infiltratie voor. Voor alle patiënten wordt de regionale blokkade uitgevoerd zoals beschreven in de procedureprotocollen (zie bijlage 1: Zenuwblokkade). Alle deelnemers krijgen algemene anesthesie na de zenuwblokkade. Alle andere parameters en protocollen zijn identiek.

Momenteel worden bij MSJH ongeveer 4 - 5 borstamputaties met IBR per week uitgevoerd. We verwachten geen moeilijkheden bij de inschrijving voor dit onderzoek. Deze interne pilot zal initiële wervingsgegevens genereren om een ​​vroege beoordeling en validatie van onze wervingsprognoses en het doel van de studiepopulatie mogelijk te maken voorafgaand aan de overgang naar formele RCT.

Aanvullende details van studieontwerp

Deelnemers krijgen ook een postoperatief pakket op het moment van toestemming. Deze bevat de vragenlijst Quality of Recovery-15 (formulier 7), het herstelboekje (formulier 5) en de pijnindex (formulier 8).

De Quality of Recovery-15-vragenlijst (zie formulier 7) moet 24 uur na de operatie op papier of elektronisch worden ingevuld (afhankelijk van hun voorkeur). Dit tijdstip van 24 uur wordt aangegeven op het QoR-15-formulier. Als de voorkeur wordt gegeven aan papierformaat, wordt de QoR-15 voorzien van een gefrankeerde envelop die 24 uur na de operatie moet worden geretourneerd. De pijn-NRS na 24 uur wordt op de kaart genoteerd. De enveloppen worden geadresseerd aan de onderzoekscoördinator van het UBC Hospital-kantoor. Als de deelnemer de voorkeur geeft aan een elektronisch formaat, wordt de vragenlijst verzonden naar het opgegeven e-mailadres in een beveiligd online formaat (door REDCap ontwikkelde vragenlijst).

Herstelboekje (zie formulier 5) bevat: a) schema voor het innemen van voorgeschreven pijnstillers; b) een postoperatief symptoomdagboek van 7 dagen (voor het registreren van pijn op NRS na 24 uur, episodes van braken, misselijkheid en gebruik van voorgeschreven medicijnen). Patiënten krijgen een gefrankeerde envelop om hun herstelboekje 7 dagen na de operatie per post terug te sturen. Patiënten worden eraan herinnerd om het herstelboekje (formulier 5) binnen 3-4 dagen in te vullen en nogmaals na 14 dagen om de envelop terug te sturen.

De Pain Burden Index-vragenlijst (zie formulier 8) vraagt ​​specifiek naar pijn in vier chirurgisch gerelateerde lichaamsgebieden en om de Pain Burden Index (PBI) te berekenen. De PBI wordt berekend door de pijnernstschaal (0-10) op elk van de vier locaties (borst, oksel, borstwand, arm) op te tellen, vermenigvuldigd met de frequentie van de pijn op elke locatie. De PBI-vragenlijst wordt via de post naar de deelnemers gestuurd op papier (met een gefrankeerde envelop om terug te sturen zodra deze is ingevuld) of per e-mail als elektronisch formaat (volgens hun gevraagde voorkeur) om 3 en 6 maanden na hun operatie in te vullen. Details van huidige adjuvante behandelingen (bestraling en chemotherapie) zullen ook in de vragenlijst worden opgenomen.

Gegevens over secundaire uitkomsten, waaronder opioïdengebruik en bijwerkingen, ligduur in het ziekenhuis (uren), noodmedicatie, mislukken van vroegtijdig ontslag, complicaties en bijwerkingen en op tijd gebaseerde uitkomstmaten (tijd in PACU, tijd onder algemene anesthesie, tijd om te presteren echogeleide TPVB + PecsII, falen van ontslag uit PACU en opname vereist) worden verzameld via de grafieken van de deelnemers en EMR.

STATISTISCHE ANALYSE

Patiëntkenmerken en uitkomstmaten worden per groep samengevat. Er wordt een 80% betrouwbaarheidsinterval berekend voor het verschil in gemiddelde pijnscore over 24 uur.