Bloki nerwowe w alloplastycznej rekonstrukcji piersi

CELE

Głównymi celami badania pilotażowego jest wykazanie wykonalności rekrutacji i wykazanie potencjału skuteczności. Głównymi celami ostatecznego badania jest ustalenie, czy blokada piersiowo-przykręgowa z blokadami Pecs II (TPVB+PecsII) zmniejszy zużycie opioidów i przewlekły ból w porównaniu z blokadą TPVB+Sham u pacjentek poddawanych mastektomii z IBR z użyciem ekspanderów tkankowych lub implantów. Drugorzędowe cele ostatecznego badania obejmują ocenę spożycia opioidów, zgłaszane przez pacjentów oceny bólu pooperacyjnego, pooperacyjne nudności i wymioty, długość pobytu oraz zgłaszaną przez pacjentów jakość powrotu do zdrowia.

HIPOTEZA

U pacjentek z rakiem piersi poddawanych mastektomii z natychmiastową rekonstrukcją piersi opartą na implantach, dodanie blokady Pecs II do blokady przykręgosłupowej klatki piersiowej (TPVB+PecsII) zmniejszy ostry i przewlekły ból pooperacyjny zgłaszany przez pacjentki w porównaniu z blokadą przykręgową klatki piersiowej z pozorowaną blokadą przykręgową Blok Pecs II (TPVB+Sham).

Hipotezy drugorzędowe obejmują: TPVB+PecsII w porównaniu z TPVB+Sham zmniejszy zużycie opioidów, pooperacyjne nudności i wymioty, zmniejszy zgłaszaną przez pacjentkę ocenę bólu pooperacyjnego, długość pobytu oraz poprawi zgłaszaną przez pacjentkę jakość powrotu do zdrowia u pacjentek poddawanych całkowitej mastektomii z IBR przy użyciu ekspandery tkankowe lub implanty natychmiastowe.

UZASADNIENIE

Ostateczne badanie określi, czy TPVB+PecsII zmniejsza ostry i przewlekły ból pooperacyjny oraz ogranicza stosowanie opioidów u pacjentek poddawanych mastektomii z IBR z użyciem ekspanderów tkankowych lub implantów natychmiastowych.

Międzynarodowe wytyczne konsensusu dotyczące ERAS w rekonstrukcji piersi zdecydowanie zalecają pooperacyjną multimodalną analgezję oszczędzającą opioidy w oparciu o wysokiej jakości dowody. Wykazano, że zwiększone całkowite stosowanie opioidowych środków przeciwbólowych wydłuża czas pobytu w szpitalu. Zmniejszenie spożycia opioidów skutkuje mniejszą liczbą pooperacyjnych nudności, wymiotów i zaparć, ułatwia wczesne poruszanie się, skraca pobyt w szpitalu i poprawia samopoczucie psychiczne. Obecne protokoły ERAS do alloplastycznej rekonstrukcji piersi z powodzeniem oszczędzają opioidy i dotyczą nagłego powrotu do zdrowia. Jednak opioidy nadal odgrywają ważną rolę w protokołach okołooperacyjnych w celu uzyskania odpowiedniej kontroli bólu, co sugeruje, że dalsze strategie wspomagające mogą być korzystne. Ponadto brak jest wpływu protokołów okołooperacyjnych na rozwój bólu przewlekłego. Oceniając skuteczność TPVB + PecsII w rekonstrukcji alloplastycznej, proponowane przez nas badanie pomogłoby ustalić ważną dodatkową cechę ścieżki ERAS dla naszego szpitala i innych instytucji.

PROJEKT BADANIA

Projekt pilotażowego RCT jest taki sam, jak przyszłej ostatecznej próby, RCT z podwójnie ślepą próbą w grupach równoległych. Populacja docelowa obejmuje pacjentki poddawane mastektomii z IBR z użyciem ekspanderów tkankowych lub implantów natychmiastowych.

W badaniu zostaną porównane dwie grupy:

1. TPVB przy użyciu nacieku do znieczulenia miejscowego z Pecs II przy użyciu nacieku do znieczulenia miejscowego (TPVB+PecsII, ramię interwencji).

   LUB

2. TPVB z naciekiem do znieczulenia miejscowego z Pecs II z naciekiem z normalnej soli fizjologicznej (TPVB+Sham, grupa kontrolna).

Próba pilotażowa zostanie przeprowadzona w szpitalu Mount Saint Joseph (MSJH). Przydział interwencji zostanie określony w drodze randomizacji za pośrednictwem REDCap.

Każdemu uczestnikowi zostanie przydzielony kolejny identyfikator badania w momencie rejestracji. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni w stosunku 1:1 do TPVB+PecsII lub TPVB+Sham. Pacjentki poddawane zabiegom symetryzującym w ramach obustronnej operacji piersi nie będą miały blokady regionalnej po stronie symetryzującej (która nie jest IBR). Pacjenci poddawani obustronnej operacji IBR z użyciem implantów lub ekspanderów na obu piersiach nie zostaną włączeni do badania ze względu na ryzyko miejscowej toksyczności znieczulającej po obustronnej TPVB.

Sekwencja randomizacji zostanie utworzona przy użyciu randomizacji 1: 1 generowanej przez REDCap z permutowanymi blokami o różnej wielkości (4 i 6). Zadania (TPVB+PecsII lub TPVB+Sham) zostaną umieszczone w nieprzejrzystych, kolejno ponumerowanych kopertach. Sekwencja i koperty zostaną utworzone przez niezależnego asystenta badawczego, który nie będzie zaangażowany w pozostałą część realizacji badania.

Uczestnicy badania, anestezjolodzy na sali operacyjnej (OR), chirurdzy, asystenci naukowi i pielęgniarki na sali operacyjnej, oddziale opieki po znieczuleniu (PACU) i na oddziale nie będą wiedzieć, czy uczestnik otrzyma blokadę TPVB+PecsII czy TPVB+Sham. W MSJH anestezjolodzy na bloku operacyjnym są oddzieleni od zespołu anestezjologów regionalnych wykonujących blokady regionalne w strefie przedoperacyjnej. Odślepiony zostanie tylko anestezjolog regionalny i asysta anestezjologiczna w rejonie bloku przedoperacyjnego, który będzie wykonywał blokadę regionalną.

W dniu operacji anestezjolog regionalny w MSJH otrzyma zapieczętowaną kopertę specyficzną dla identyfikatora badania, która przydzieli pacjentowi blok TPVB+PecsII lub TPVB+Sham. Anestezjolog regionalny przygotuje znieczulenie miejscowe lub zwykłe zastrzyki z soli fizjologicznej do infiltracji na podstawie losowego przydziału. W przypadku wszystkich pacjentów blokada regionalna zostanie przeprowadzona zgodnie z opisem w protokołach procedur (patrz Załącznik 1: Blokada nerwu). Wszyscy uczestnicy otrzymają znieczulenie ogólne po wykonaniu blokady nerwu. Wszystkie inne parametry i protokoły będą identyczne.

Obecnie w MSJH wykonuje się około 4 - 5 przypadków mastektomii z IBR tygodniowo. Nie przewidujemy trudności z włączeniem się do tego badania. Ten wewnętrzny pilotaż wygeneruje wstępne dane rekrutacyjne, aby umożliwić wczesny przegląd i weryfikację naszych prognoz rekrutacyjnych i docelowej populacji badawczej przed przejściem do formalnego RCT.

Dodatkowe szczegóły projektu badania

W momencie wyrażenia zgody uczestnicy otrzymają również pakiet pooperacyjny. Będzie on zawierał Kwestionariusz Jakości Rekonwalescencji-15 (Formularz 7), Broszura Rekonwalescencji (Formularz 5) i Indeks Obciążenia Bólem (Formularz 8).

Kwestionariusz Quality of Recovery-15 (patrz Formularz 7) należy wypełnić 24 godziny po operacji w formie papierowej lub elektronicznej (w zależności od preferencji). Ten 24-godzinny punkt czasowy zostanie zaznaczony na formularzu QoR-15. Jeśli preferowany jest format papierowy, QoR-15 zostanie dostarczony z opłaconą kopertą pocztową do zwrotu po zakończeniu 24 godzin po operacji. Ból NRS po 24 godzinach zostanie odnotowany z wykresu. Koperty zostaną zaadresowane do koordynatora badań w biurze UBC Hospital. Jeśli uczestnik preferuje formę elektroniczną, kwestionariusz zostanie wysłany na podany przez niego adres e-mail w bezpiecznym formacie internetowym (kwestionariusz opracowany przez REDCap).

Broszura rekonwalescencji (patrz formularz 5) będzie zawierała: a) harmonogram przyjmowania leków przeciwbólowych na receptę; b) dzienniczek objawów pooperacyjnych z 7 dni (w celu odnotowania bólu w skali NRS po 24 godzinach, epizodów wymiotów, nudności i stosowania przepisanych leków). Pacjenci otrzymają kopertę z opłaconą przesyłką pocztową, aby mogli odesłać pocztą książeczkę rekonwalescencji po zakończeniu 7 dni po operacji. Pacjenci otrzymają przypomnienie o wypełnieniu książeczki rekonwalescencji (formularz 5) w ciągu 3-4 dni i ponownie po 14 dniach, aby odesłać kopertę.

Kwestionariusz wskaźnika obciążenia bólem (patrz formularz 8) zawiera szczegółowe pytania dotyczące bólu w czterech obszarach ciała związanych z zabiegiem chirurgicznym oraz obliczania wskaźnika obciążenia bólem (PBI). PBI oblicza się, sumując skalę nasilenia bólu (0-10) w każdej z czterech lokalizacji (pierś, pacha, ściana klatki piersiowej, ramię) pomnożoną przez częstotliwość bólu w każdym miejscu. Kwestionariusz PBI zostanie wysłany do uczestników pocztą w formie papierowej (z opłaconą kopertą pocztową do zwrotu po wypełnieniu) lub e-mailem w formacie elektronicznym (zgodnie z ich preferencjami) do wypełnienia 3 i 6 miesięcy po operacji. W kwestionariuszu zostaną również zawarte szczegóły dotyczące obecnie stosowanego leczenia uzupełniającego (radioterapii i chemioterapii).

Dane dotyczące drugorzędnych wyników, w tym spożycie opioidów i działania niepożądane, długość pobytu w szpitalu (w godzinach), leki doraźne, niepowodzenie wczesnego wypisu, powikłania i zdarzenia niepożądane oraz miary wyników oparte na czasie (czas w PACU, czas w znieczuleniu ogólnym, czas do wykonania TPVB+PecsII pod kontrolą USG, niepowodzenie wypisu z PACU i konieczność przyjęcia) zostaną zebrane za pomocą kart uczestników i EMR.

ANALIZA STATYSTYCZNA

Charakterystyka pacjentów i miary wyników zostaną podsumowane według grup. Obliczony zostanie 80% przedział ufności dla różnicy w średnim wyniku bólu w ciągu 24 godzin.