Tidig upptäckt av hjärtamyloidos

På grund av brist på terapeutiska alternativ överskuggades diagnosen hjärt (wt)-ATTR-amyloidos under lång tid av andra sjukdomar och diagnostiserades därför eller diagnostiseras fortfarande med avsevärd fördröjning. Dels antog man att antalet fall var betydligt lägre än vad de senaste studierna visade, och dels fanns det fram till introduktionen av nya terapeutiska medel inget godkänt behandlingsalternativ, varför motsvarande diagnos gjordes inte resultera i några terapeutiska konsekvenser.

Detta har förändrats i grunden de senaste åren. Exempelvis visade analyser av patienter som genomgick interventionell aortaklaffsersättning (TAVI) till följd av höggradig AS hjärtamyloidos hos upp till 16 % av dessa patienter. Patienter med (paradoxalt) lågflödeslåggradient (lflg) AS, som ekokardiografiskt kännetecknas av ett lågt slagvolymindex (SVI), är särskilt frekvent drabbade. I ljuset av dessa data rekommenderar nyare publikationer användning av ett lågt SVI, i kombination med EKG-kriterier (lågt Sokolow-Lyon-index) i förhållande till ekokardiografiskt bestämd vänsterkammarmyokardmassa (SLI/LVM) som ett screeningverktyg för förekomst av amyloidos i patientpopulationen med höggradig aortaklaffstenos.

Hos patienter med mild till måttlig AS har prevalensen av amyloidos och giltigheten av dessa metoder ännu inte klarlagts. Identifiering av dessa skulle dock vara av särskilt intresse, särskilt med tanke på de nya terapialternativen, eftersom de moderna terapimetoderna endast kan förbättra prognosen om diagnosen ställs tidigt.

När hjärtamyloidos misstänks används för närvarande tre procedurer i klinisk praxis

1. myokardbiopsi (BX)
2. hjärt-MR (CMR)
3. scintigrafi med 99mTc fosfater som spårämne (scintigrafi)

Myokardbiopsi är inte lämplig som en bred screeningmetod på grund av kostnad, ansträngning och begränsad genomförbarhet vid utsedda centra. Det är snarare en guldstandard för att bekräfta icke slutgiltiga fynd eller för ytterligare differentialdiagnos eller prognostisk bedömning.

Scintigrafi och CMR är de etablerade och regelbundet använda metoderna för att upptäcka hjärtamyloidos.

Scintigrafi är en kostnadseffektiv undersökning som kan utföras polikliniskt med låg strålningsexponering och hög sensitivitet och specificitet för detektion av hjärt (ATTR) amyloidos, särskilt hos (fortfarande) asymtomatiska patienter. Scintigrafi rekommenderas redan för screening av ATTR-amyloidos. Förutom scintigrafi erbjuder CMR även god sensitivitet (80 %) och specificitet (94 %) för diagnos av hjärtamyloidos, CMR erbjuder också fördelen med en omfattande hjärtdifferentialdiagnos med möjlig uteslutning av amyloidos. Det kan också utföras på poliklinisk basis, kräver ingen strålningsbaserad procedur och kan diagnostisera hjärtamyloidos med hög reproducerbarhet, både med och utan kontrastmedel. Vilken av de två sistnämnda undersökningarna som är mer lämpade för amyloidosscreening har inte slutgiltigt fastställts. Även om CMR och scintigrafi regelbundet används för amyloidosscreening, är det ännu inte känt vilken av de två undersökningarna som är lämpligast.

Syftet med studien är att uppskatta förekomsten av hjärtamyloidos vid mild till måttlig AS.

Dessutom bör en screeningalgoritm baserad på ekokardiografiska parametrar utvecklas för att underlätta tidig upptäckt av hjärtamyloidos: Detta skulle möjliggöra tidigare behandlingsstart och därmed bättre terapeutisk framgång hos patienter med hjärtamyloidos. Följaktligen kan en bättre livskvalitet samt en förlängd överlevnad för dessa svårt drabbade patienter förväntas. Vidare bör utvärderingen av uppföljningsutredningen klargöra om patienter med hjärtamyloidos drabbas av en snabbare progression av sin AS än de utan amyloidos.

En jämförelse av avbildningsmodaliteterna (CMR och SZG) kommer att ge ledtrådar för ytterligare avgränsning av indikationen. av dessa för att utveckla riktade diagnostiska algoritmer som är så effektiva som möjligt.