Früherkennung der kardialen Amyloidose

Die Diagnose der kardialen (wt)-ATTR-Amyloidose stand aufgrund fehlender therapeutischer Möglichkeiten lange Zeit im Schatten anderer Erkrankungen und wurde bzw. wird daher oft mit erheblicher Verzögerung diagnostiziert. Einerseits wurde davon ausgegangen, dass die Fallzahlen deutlich geringer waren als die neuesten Studien zeigten, andererseits gab es bis zur Einführung neuer Therapeutika keine zugelassene Therapieoption, so dass die entsprechende Diagnose erfolgte keine therapeutischen Konsequenzen haben.

Dies hat sich in den letzten Jahren grundlegend geändert. Beispielsweise zeigten Analysen von Patienten, die sich einem interventionellen Aortenklappenersatz (TAVI) als Folge einer hochgradigen AS unterzogen, bei bis zu 16 % dieser Patienten eine kardiale Amyloidose. Besonders häufig sind Patienten mit einer (paradoxen) Low-Flow-Low-Gradient-(lflg)-AS betroffen, die echokardiographisch durch einen niedrigen Schlagvolumenindex (SVI) gekennzeichnet ist. Angesichts dieser Daten empfehlen neuere Veröffentlichungen die Verwendung eines niedrigen SVI in Verbindung mit EKG-Kriterien (niedriger Sokolow-Lyon-Index) in Bezug auf die echokardiographisch bestimmte linksventrikuläre Myokardmasse (SLI/LVM) als Screening-Tool für das Vorhandensein einer Amyloidose in der Patientenpopulation mit hochgradiger Aortenklappenstenose.

Bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer AS ist die Prävalenz der Amyloidose und die Gültigkeit dieser Methoden noch nicht geklärt. Deren Identifizierung wäre jedoch gerade im Hinblick auf die neuen Therapieoptionen von besonderem Interesse, da mit den modernen Therapieverfahren nur eine frühzeitige Diagnose die Prognose verbessern kann.

Bei Verdacht auf kardiale Amyloidose werden derzeit drei Verfahren in der klinischen Praxis eingesetzt

1. Myokardbiopsie (BX)
2. Herz-MRT (CMR)
3. Szintigraphie mit 99mTc-Phosphaten als Tracer (Szintigraphie)

Die Myokardbiopsie ist aufgrund der Kosten, des Aufwands und der begrenzten Durchführbarkeit an ausgewiesenen Zentren nicht als breites Screening-Verfahren geeignet. Es ist eher ein Goldstandard zur Bestätigung nicht schlüssiger Befunde oder zur weiteren Differenzialdiagnose oder prognostischen Einschätzung.

Szintigraphie und CMR sind die etablierten und regelmäßig eingesetzten Methoden zum Nachweis einer kardialen Amyloidose.

Die Szintigraphie ist eine kostengünstige, ambulant durchführbare Untersuchung mit geringer Strahlenbelastung und hoher Sensitivität und Spezifität zum Nachweis einer kardialen (ATTR) Amyloidose, insbesondere bei (noch) asymptomatischen Patienten. Die Szintigraphie wird bereits zum Screening auf eine ATTR-Amyloidose empfohlen. Neben der Szintigraphie bietet die CMR auch eine gute Sensitivität (80 %) und Spezifität (94 %) für die Diagnose einer kardialen Amyloidose, die CMR bietet auch den Vorteil einer umfassenden kardialen Differenzialdiagnostik mit möglichem Ausschluss einer Amyloidose. Sie kann auch ambulant durchgeführt werden, erfordert kein strahlenbasiertes Verfahren und kann sowohl mit als auch ohne Kontrastmittel mit hoher Reproduzierbarkeit eine kardiale Amyloidose diagnostizieren. Welche der beiden letztgenannten Untersuchungen für das Amyloidose-Screening besser geeignet ist, ist nicht abschließend geklärt. Obwohl CMR und Szintigraphie regelmäßig zum Amyloidose-Screening eingesetzt werden, ist noch nicht bekannt, welche der beiden Untersuchungen besser geeignet ist.

Ziel der Studie ist es, die Prävalenz der kardialen Amyloidose bei leichter bis mittelschwerer AS abzuschätzen.

Weiterhin soll ein auf echokardiographischen Parametern basierender Screening-Algorithmus entwickelt werden, um die Früherkennung einer kardialen Amyloidose zu erleichtern: Dies würde eine frühere Therapieeinleitung und damit einen besseren Therapieerfolg bei Patienten mit kardialer Amyloidose ermöglichen. Dementsprechend wäre eine bessere Lebensqualität sowie ein verlängertes Überleben dieser schwer betroffenen Patienten zu erwarten. Darüber hinaus sollte die Auswertung der Nachuntersuchung klären, ob Patienten mit kardialer Amyloidose eine schnellere Progression ihrer AS erleiden als solche ohne Amyloidose.

Ein Vergleich der bildgebenden Verfahren (CMR und SZG) gibt Hinweise zur weiteren Abgrenzung der Indikation. davon, um gezielte und möglichst effiziente Diagnosealgorithmen zu entwickeln.