Penicillinallergimärkningsstudie på slutenvård

A. Specifika mål och hypoteser

Generellt mål:

Att verifiera pediatriska patienter med rapporterad penicillinallergi i elektronisk journal (EMR) genom att utföra direkt oral amoxicillin-provokationstestning.

Hypotes: Pediatriska patienter med rapporterad penicillinallergi vid EMR kan verifieras genom att utföra direkta orala amoxicillinprovokationstest.

Specifika mål:

1. Att identifiera no-risk-, lågrisk- och högriskpatienter bland pediatriska patienter med rapporterad penicillinallergi vid EMR genom ett frågeformulär.

   Hypotes: Ingen risk, lågrisk och högrisk pediatriska patienter med rapporterad penicillinallergi vid EMR kan identifieras med hjälp av ett frågeformulär.

2. För att kunna märka pediatriska patienter med rapporterad penicillinallergi vid EMR som identifieras som no-risk.

   Hypotes: Pediatriska patienter utan risk med rapporterad penicillinallergi vid EMR kan märkas med hjälp av ett frågeformulär.

3. För att kunna märka identifierade lågriskpatienter för pediatriska patienter med rapporterad penicillinallergi i EMR som har verifierats att de inte är allergiska mot penicillin genom direkt oral amoxicillinprovokationstestning.

   Hypotes: Identifierade lågriskpatienter för pediatriska patienter med rapporterad penicillinallergi vid EMR med hjälp av ett frågeformulär kan verifieras med hjälp av direkt oral amoxicillintestning.

4. Att kunna ge korrekt remissvägledning till patienter som identifierats som högrisk och de som misslyckats med oral amoxicillintestning av allergi och immunologi för vidare utvärdering och hantering.

Hypotes: Korrekt remissvägledning till patienter som identifierats som högrisk och de som misslyckades med oral penicillintestning mot allergi och immunologi kan tillhandahållas för deras vidare utvärdering och hantering.

B. Bakgrund och betydelse Penicillin är fortfarande en pålitlig klass av antibiotika som åtgärdar en majoritet av infektioner både i öppenvård och slutenvård.(1,2) Det är också en av de billigaste antibiotika att använda för empirisk terapi för mottagliga infektioner.(3,4) Ny litteratur tyder på att antalet patienter med historisk penicillinallergi är en överskattning. Ett växande antal studier visar att endast cirka 1-10 % av patienterna med historisk penicillinallergi är verkligt allergiska efter att verifierade allergitester har utförts.(1-3,5,7,8,10,11,12) Trots detta är insatserna för märkning av antibiotikaallergi fortfarande sparsamma och penicillinallergi är fortfarande den vanligaste läkemedelsallergin som rapporterats.

Få institutioner har implementerat, mycket mindre konceptualiserade, protokoll för att fastställa verkligt allergiska patienter som har rapporterat penicillinallergi när de diagnostiserats med infektioner som är teoretiskt mottagliga för penicillin.(6) En begränsning kanske är frånvaron av ett validerat frågeformulär som enhetligt fångar accepterade risknivåer, särskilt i den pediatriska populationen.(7) Som ett resultat slutar dessa patienter med att få alternativa antimikrobiella medel som utgör en risk för uppkomst av resistens, utveckling av onödig tarmdysbios och ökad ekonomisk börda för sjukvården vilket resulterar i suboptimalt kliniskt resultat. (1–6) Studier som syftar till att validera direkt oral provokationstestning som ett sätt att märka penicillinallergi är en fruktbar väg för denna kliniska fråga att lösas på ett kostnadseffektivt och i tid. (8-13)

Att identifiera patienter utan immunologiskt medierad penicillinallergi och märka dem i den elektroniska journalen (EMR) i enlighet därmed kommer att minska användningen av andrahandsantibiotika, hjälpa till att minimera utvecklingen av antimikrobiell resistens, lindra onödig ekonomisk börda och totalt sett leda till positiva effekter i kliniskt utfall och patientvård. (1,5,7,8,10,11,12) På samma sätt kommer denna process också att identifiera patienter med äkta penicillinallergi vilket skapar en möjlighet att ge dem korrekt vägledning om vikten av allergi/immunologi uppföljning för vidare utvärdering och förvaltning.

C. Metoder

Population av intresse:

Patienter 3-18 år inlagda på vår institution kommer att screenas för inkludering. Vi kommer att screena cirka 800 patienter och registrera 60 patienter i vår studie (baserat på den veckovisa folkräkningen) under en period av 3 månader. HIPAA-reglerna kommer att följas strikt vid datahantering för att skydda patienternas integritet.

Screening och samtycke av patienter:

Undertecknat förälders samtycke och muntligt samtycke från studieteamet kommer att erhållas före screening. Patienterna kommer att screenas med hjälp av ett frågeformulär för att identifiera riskstatus. Patienter som identifieras som ingen risk (EMR-märkning baserad enbart på familjehistoria av penicillinallergi, felmärkta patienter) kommer omedelbart att märkas i EMR. Högriskpatienter (de med reaktion som överensstämmer med IgE-medierad reaktion eller med anafylaxi i anamnesen) kommer att exkluderas. Vägledning om ytterligare vård såsom remiss till en allergiker kommer att rekommenderas om det inte gjorts ännu. Lågriskpatienter (de med mild reaktion som inte överensstämmer med IgE-medierad reaktion, ingen historia av allvarlig fördröjd reaktion eller ingen reaktion vid efterföljande penicillinmottagning) kommer att identifieras för att genomgå graderad direkt oral amoxicillinprovokationstestning.

Oral amoxicillinutmaningstestning:

Undertecknat förälders samtycke och patientsamtycke (7 år och äldre) kommer att erhållas före utmaningstestning. Endast lågriskpatienter med förälder/vårdnadshavare i rummet och inget kvitto på antihistamin 48 timmar innan kommer att ifrågasättas. Endast patienter som kan tolerera enteralt amoxicillin kommer att utmanas. Räddningssatser (innehållande difenhydramin, adrenalin och albuterol) kommer att vara redo vid sängkanten innan utmaningen. Baslinjevitala tecken kommer att erhållas innan utmaning. Oral provokationstest kommer att graderas: initialt 10 % av dosen följt av återstående 90 % av dosen (total dos 45 mg/kg med maximalt 1000 mg) med 30 minuters mellanrum. Vitala tecken kommer att upprepas 30 minuter efter den första dosen, 30 minuter efter den andra dosen och slutligen 60 minuter efter den andra dosen. Studiegruppen kommer att administrera amoxicillindoser och övervaka tecken på amoxicillinallergisk reaktion. Eventuella reaktioner under testet kommer att bedömas av en utbildad studiegruppsmedlem. En anteckning om kliniska händelser kommer att skrivas i EMR för alla reaktioner som inträffar under testet, såväl som ledningen som har bett om att mildra reaktionen.

Märkning:

Lågriskpatienter som klarade utmaningstestet kommer att märkas i EMR. Dokumentation av resultatet kommer att skickas till patientens primärvårdsläkare (med tillstånd från förälder) för vägledning om framtida användning av penicillin.