Estudio de desetiquetado de alergia a la penicilina para pacientes hospitalizados

A. Objetivos e hipótesis específicos

Objetivo general:

Verificar los pacientes pediátricos con alergia a la penicilina informada en el registro médico electrónico (EMR) mediante la realización de pruebas de provocación directa con amoxicilina oral.

Hipótesis: los pacientes pediátricos con alergia a la penicilina informada en EMR pueden verificarse mediante la realización de una prueba de provocación oral directa con amoxicilina.

Objetivos específicos:

1. Identificar pacientes sin riesgo, bajo riesgo y alto riesgo entre pacientes pediátricos con alergia a la penicilina reportada en EMR a través de un cuestionario.

   Hipótesis: los pacientes pediátricos sin riesgo, de bajo riesgo y de alto riesgo con alergia a la penicilina informada en EMR pueden identificarse mediante un cuestionario.

2. Poder desetiquetar a los pacientes pediátricos con alergia a la penicilina notificada en EMR que se identifiquen como sin riesgo.

   Hipótesis: los pacientes pediátricos sin riesgo con alergia a la penicilina informada en EMR pueden desetiquetarse mediante un cuestionario.

3. Para poder desetiquetar a los pacientes pediátricos de bajo riesgo identificados con alergia a la penicilina informada en EMR que se verifique que no son alérgicos a la penicilina mediante la prueba de provocación oral directa con amoxicilina.

   Hipótesis: Los pacientes pediátricos de bajo riesgo identificados con alergia a la penicilina informada en EMR mediante un cuestionario pueden verificarse mediante la prueba de provocación directa con amoxicilina oral.

4. Ser capaz de proporcionar una guía de referencia adecuada para los pacientes identificados como de alto riesgo y aquellos que fallaron en las pruebas de provocación de amoxicilina oral para alergia e inmunología para una evaluación y manejo adicionales.

Hipótesis: Se puede proporcionar una orientación adecuada para la derivación de pacientes identificados como de alto riesgo y aquellos que no pasaron la prueba de provocación con penicilina oral para alergia e inmunología para su posterior evaluación y manejo.

B. Antecedentes y significado La penicilina sigue siendo una clase confiable de antibióticos que aborda la mayoría de las infecciones tanto en entornos ambulatorios como hospitalarios.(1,2) También es uno de los antibióticos más económicos para la terapia empírica de infecciones susceptibles.(3,4) La literatura emergente sugiere que el número de pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina es una sobreestimación. Un número creciente de estudios muestra que solo aproximadamente el 1-10 % de los pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina son verdaderamente alérgicos después de realizar pruebas de alergia verificadas.(1-3,5,7,8,10,11,12) A pesar de esto, los esfuerzos sobre el desetiquetado de la alergia a los antibióticos siguen siendo escasos y la alergia a la penicilina sigue siendo la alergia a los medicamentos más común informada.

Pocas instituciones han implementado, y mucho menos conceptualizado, protocolos para determinar pacientes verdaderamente alérgicos que han reportado alergia a la penicilina cuando son diagnosticados con infecciones teóricamente susceptibles a la penicilina.(6) Una limitación quizás sea la ausencia de un cuestionario validado que capture de manera uniforme los niveles de riesgo aceptados, especialmente en la población pediátrica.(7) Como resultado, estos pacientes terminan recibiendo agentes antimicrobianos alternativos que presentan un riesgo de aparición de resistencia, desarrollo de disbiosis intestinal innecesaria y mayor carga económica para la atención médica, lo que resulta en un resultado clínico subóptimo. (1-6) Los estudios que tienen como objetivo validar la prueba de provocación oral directa como un medio de desetiquetado de la alergia a la penicilina son una vía fértil para abordar esta consulta clínica de manera rentable y oportuna. (8-13)

La identificación de pacientes sin alergia a la penicilina mediada inmunológicamente y su eliminación de la etiqueta en el registro médico electrónico (EMR) mitigará el uso de antibióticos de segunda línea, ayudará a minimizar el desarrollo de resistencia a los antimicrobianos, aliviará la carga económica innecesaria y, en general, generará un impacto positivo. en el resultado clínico y la atención al paciente. (1,5,7,8,10,11,12) De la misma manera, este proceso también identificará a los pacientes con verdadera alergia a la penicilina creando una oportunidad en el punto de atención para brindarles una orientación adecuada sobre la importancia de la alergia/inmunología. seguimiento para su posterior evaluación y gestión.

C. Métodos

Población de interés:

Los pacientes de 3 a 18 años admitidos en nuestra institución serán evaluados para su inclusión. Examinaremos a aproximadamente 800 pacientes e inscribiremos a 60 pacientes en nuestro estudio (según el censo semanal) durante un período de 3 meses. Las regulaciones de HIPAA se observarán estrictamente en el manejo de datos para proteger la privacidad del paciente.

Detección y consentimiento de los pacientes:

Se obtendrá el consentimiento firmado de los padres y el consentimiento verbal del equipo de estudio antes de la selección. Los pacientes serán evaluados mediante un cuestionario para identificar el estado de riesgo. Los pacientes identificados como sin riesgo (etiqueta EMR basada únicamente en antecedentes familiares de alergia a la penicilina, pacientes mal etiquetados) serán inmediatamente eliminados en EMR. Se excluirán los pacientes de alto riesgo (aquellos con una reacción compatible con una reacción mediada por IgE o con antecedentes de anafilaxia). Se recomendará orientación sobre atención adicional, como la derivación a un alergólogo, si aún no se ha realizado. Los pacientes de bajo riesgo (aquellos con una reacción leve que no concuerda con una reacción mediada por IgE, sin antecedentes de reacción tardía grave o sin reacción al recibir penicilina posteriormente) serán identificados para someterse a pruebas de provocación con amoxicilina oral directa graduada.

Pruebas de provocación con amoxicilina oral:

Se obtendrá el consentimiento de los padres firmado y el asentimiento del paciente (7 años o más) antes de la prueba de desafío. Solo se impugnarán los pacientes de bajo riesgo con el padre/tutor en la habitación y que no hayan recibido antihistamínicos 48 horas antes. Solo los pacientes que pueden tolerar la amoxicilina enteral serán desafiados. Los kits de rescate (que contienen difenhidramina, epinefrina y albuterol) estarán listos al lado de la cama antes del desafío. Los signos vitales de referencia se obtendrán antes de la provocación. La prueba de provocación oral se calificará: el 10 % inicial de la dosis seguido del 90 % restante de la dosis (dosis total de 45 mg/kg con un máximo de 1000 mg) con 30 minutos de diferencia. Los signos vitales se repetirán 30 minutos después de la primera dosis, 30 minutos después de la segunda dosis y finalmente 60 minutos después de la segunda dosis. El equipo de estudio administrará dosis de amoxicilina y controlará los signos de una reacción alérgica a la amoxicilina. Cualquier reacción durante la prueba será evaluada por un miembro capacitado del equipo de estudio. Se escribirá una nota de evento clínico en el EMR para cualquier reacción que ocurra durante la prueba y la gerencia imploró para mitigar la reacción.

Desetiquetado:

Los pacientes de bajo riesgo que pasaron la prueba de provocación serán desetiquetados en EMR. La documentación del resultado se enviará al médico de atención primaria del paciente (con el permiso de los padres) como guía sobre el uso futuro de la penicilina.