Stationäre Penicillin-Allergie-Delabeling-Studie

A. Spezifische Ziele und Hypothesen

Allgemeines Ziel:

Zur Überprüfung pädiatrischer Patienten mit gemeldeter Penicillinallergie in der elektronischen Krankenakte (EMR) durch Durchführung direkter oraler Amoxicillin-Provokationstests.

Hypothese: Pädiatrische Patienten mit gemeldeter Penicillinallergie in der EMR können durch die Durchführung direkter oraler Amoxicillin-Challenge-Tests verifiziert werden.

Bestimmte Ziele:

1. Identifizierung von Nicht-Risiko-, Niedrigrisiko- und Hochrisiko-Patienten unter pädiatrischen Patienten mit gemeldeter Penicillinallergie in der EMR anhand eines Fragebogens.

   Hypothese: Kinderpatienten ohne, mit niedrigem Risiko und mit hohem Risiko, bei denen in der EMR eine Penicillinallergie gemeldet wurde, können anhand eines Fragebogens identifiziert werden.

2. Um pädiatrische Patienten mit gemeldeter Penicillinallergie in der EMR, die als risikofrei eingestuft wurden, aus dem Etikett entfernen zu können.

   Hypothese: Pädiatrische Patienten ohne Risiko mit gemeldeter Penicillinallergie in der EMR können mithilfe eines Fragebogens deetikettiert werden.

3. Um in der Lage zu sein, identifizierte pädiatrische Patienten mit geringem Risiko und gemeldeter Penicillinallergie in der EMR zu dekennzeichnen, bei denen durch direkte orale Amoxicillin-Provokationstests nachgewiesen wurde, dass sie nicht allergisch gegen Penicillin sind.

   Hypothese: Identifizierte pädiatrische Patienten mit geringem Risiko und gemeldeter Penicillinallergie in der EMR mithilfe eines Fragebogens können durch direkte orale Amoxicillin-Challenge-Tests verifiziert werden.

4. Um in der Lage zu sein, Patienten, die als Hochrisikopatienten identifiziert wurden, und solchen, die den oralen Amoxicillin-Provokationstest nicht bestanden haben, eine angemessene Überweisungsanleitung zur weiteren Beurteilung und Behandlung zur Verfügung zu stellen.

Hypothese: Eine ordnungsgemäße Überweisungsberatung für Patienten, die als Hochrisikopatienten identifiziert wurden, und solche, die den oralen Penicillin-Provokationstest hinsichtlich Allergie und Immunologie nicht bestanden haben, kann für deren weitere Beurteilung und Behandlung bereitgestellt werden.

B. Hintergrund und Bedeutung Penicillin bleibt eine zuverlässige Klasse von Antibiotika, die einen Großteil der Infektionen sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich behandelt.(1,2) Es ist auch eines der günstigsten Antibiotika für die empirische Therapie anfälliger Infektionen.(3,4) Neue Fachliteratur legt nahe, dass die Zahl der Patienten mit einer historischen Penicillinallergie überschätzt wird. Eine wachsende Zahl von Studien zeigt, dass nur etwa 1–10 % der Patienten mit einer früheren Penicillinallergie tatsächlich allergisch sind, nachdem verifizierte Allergietests durchgeführt wurden.(1–3,5,7,8,10,11,12) Dennoch gibt es nach wie vor nur wenige Bemühungen zur Dekennzeichnung von Antibiotikaallergien, und die Penicillinallergie ist nach wie vor die am häufigsten gemeldete Arzneimittelallergie.

Nur wenige Einrichtungen haben Protokolle implementiert, geschweige denn konzipiert, um wirklich allergische Patienten zu ermitteln, die über eine Penicillinallergie berichtet haben, bei der Diagnose von Infektionen, die theoretisch anfällig für Penicillin sind.(6) Eine Einschränkung ist möglicherweise das Fehlen eines validierten Fragebogens, der die akzeptierten Risikoniveaus insbesondere in der pädiatrischen Bevölkerung einheitlich erfasst.(7) Infolgedessen erhalten diese Patienten letztendlich alternative antimikrobielle Wirkstoffe, die ein Risiko für die Entstehung von Resistenzen, die Entwicklung einer unnötigen Darmdysbiose und eine erhöhte wirtschaftliche Belastung der Gesundheitsversorgung darstellen, was zu einem suboptimalen klinischen Ergebnis führt. (1-6) Studien zur Validierung direkter oraler Provokationstests als Mittel zur Demarkierung einer Penicillinallergie sind ein fruchtbarer Weg, um diese klinische Frage kosteneffizient und zeitnah zu beantworten. (8-13)

Die Identifizierung von Patienten ohne immunologisch vermittelte Penicillinallergie und deren entsprechende Löschung in der elektronischen Patientenakte (EMR) wird den Einsatz von Zweitlinien-Antibiotika verringern, dazu beitragen, die Entwicklung antimikrobieller Resistenzen zu minimieren, unnötige wirtschaftliche Belastungen verringern und insgesamt positive Auswirkungen haben im klinischen Ergebnis und in der Patientenversorgung. (1,5,7,8,10,11,12) Auf die gleiche Weise werden durch diesen Prozess auch Patienten mit einer echten Penicillinallergie identifiziert, wodurch eine Möglichkeit geschaffen wird, ihnen direkt vor Ort eine angemessene Anleitung zur Bedeutung von Allergien/Immunologie zu geben Follow-up zur weiteren Bewertung und Verwaltung.

C. Methoden

Bevölkerung von Interesse:

Patienten im Alter von 3 bis 18 Jahren, die in unserer Einrichtung aufgenommen werden, werden auf Aufnahme überprüft. Wir werden etwa 800 Patienten untersuchen und über einen Zeitraum von drei Monaten 60 Patienten in unsere Studie aufnehmen (basierend auf der wöchentlichen Zählung). Die HIPAA-Vorschriften werden bei der Datenverarbeitung zum Schutz der Privatsphäre der Patienten strikt eingehalten.

Screening und Einwilligung der Patienten:

Vor dem Screening werden eine unterzeichnete elterliche Einwilligung und eine mündliche Einwilligung des Studienteams eingeholt. Die Patienten werden anhand eines Fragebogens untersucht, um den Risikostatus zu ermitteln. Patienten, die als risikolos identifiziert wurden (EMR-Kennzeichnung basiert ausschließlich auf der familiären Vorgeschichte einer Penicillinallergie, falsch gekennzeichnete Patienten), werden in der EMR sofort aus der Kennzeichnung entfernt. Hochrisikopatienten (solche mit einer Reaktion, die mit einer IgE-vermittelten Reaktion übereinstimmt oder bei denen in der Vergangenheit eine Anaphylaxie aufgetreten ist) werden ausgeschlossen. Falls dies noch nicht geschehen ist, werden Hinweise zur weiteren Pflege, wie z. B. die Überweisung an einen Allergologen, empfohlen. Patienten mit geringem Risiko (solche mit leichter Reaktion, die nicht mit einer IgE-vermittelten Reaktion vereinbar ist, keine ernsthafte verzögerte Reaktion in der Vorgeschichte oder keine Reaktion auf die anschließende Einnahme von Penicillin) werden für die Durchführung eines abgestuften direkten oralen Amoxicillin-Provokationstests ausgewählt.

Oraler Amoxicillin-Challenge-Test:

Vor dem Provokationstest werden eine unterzeichnete Einverständniserklärung der Eltern und die Zustimmung des Patienten (7 Jahre und älter) eingeholt. Nur Patienten mit geringem Risiko, bei denen ein Elternteil/Erziehungsberechtigter im Zimmer ist und die 48 Stunden zuvor kein Antihistaminikum erhalten haben, werden herausgefordert. Nur Patienten, die enterales Amoxicillin vertragen, werden herausgefordert. Rettungssets (mit Diphenhydramin, Adrenalin und Albuterol) liegen vor der Herausforderung am Krankenbett bereit. Vor der Herausforderung werden grundlegende Vitalfunktionen ermittelt. Der orale Provokationstest wird wie folgt bewertet: anfänglich 10 % der Dosis, gefolgt von den restlichen 90 % der Dosis (Gesamtdosis 45 mg/kg mit maximal 1000 mg) im Abstand von 30 Minuten. Die Vitalfunktionen werden 30 Minuten nach der ersten Dosis, 30 Minuten nach der zweiten Dosis und schließlich 60 Minuten nach der zweiten Dosis wiederholt. Das Studienteam wird Amoxicillin-Dosen verabreichen und auf Anzeichen einer allergischen Amoxicillin-Reaktion achten. Jede Reaktion während des Tests wird von einem geschulten Mitglied des Studienteams beurteilt. Für jede Reaktion, die während des Tests auftritt, wird im EMR ein klinischer Ereignisvermerk geschrieben, und das Management wird aufgefordert, die Reaktion abzuschwächen.

Entetikettierung:

Patienten mit geringem Risiko, die den Provokationstest bestanden haben, werden in der EMR demarkiert. Die Dokumentation des Ergebnisses wird an den Hausarzt des Patienten (mit Genehmigung der Eltern) gesendet, um Hinweise zur künftigen Verwendung von Penicillin zu erhalten.