Estudo de rotulagem de alergia à penicilina para pacientes internados

A. Objetivos Específicos e Hipóteses

Objetivo geral:

Verificar pacientes pediátricos com relato de alergia à penicilina em prontuário eletrônico (EMR) por meio da realização de teste direto de provocação oral com amoxicilina.

Hipótese: Pacientes pediátricos com relato de alergia à penicilina em EMR podem ser verificados por meio da realização de teste direto de amoxicilina oral.

Objetivos específicos:

1. Identificar pacientes sem risco, de baixo risco e de alto risco entre os pacientes pediátricos com relato de alergia à penicilina em EMR por meio de um questionário.

   Hipótese: Pacientes pediátricos sem risco, de baixo risco e de alto risco com relato de alergia à penicilina em EMR podem ser identificados usando um questionário.

2. Ser capaz de rotular pacientes pediátricos com alergia à penicilina relatada em EMR que são identificados como sem risco.

   Hipótese: Pacientes pediátricos sem risco com alergia à penicilina relatada em EMR podem ser desclassificados usando um questionário.

3. Ser capaz de rotular pacientes pediátricos de baixo risco identificados com alergia à penicilina relatada em EMR que são verificados como não alérgicos à penicilina por teste direto de provocação oral com amoxicilina.

   Hipótese: Pacientes pediátricos de baixo risco identificados com alergia à penicilina relatada em EMR usando um questionário podem ser verificados usando o teste direto de provocação oral com amoxicilina.

4. Ser capaz de fornecer orientação de encaminhamento adequada para pacientes identificados como de alto risco e aqueles que falharam no teste de provocação oral com amoxicilina para alergia e imunologia para avaliação e tratamento adicionais.

Hipótese: A orientação adequada de encaminhamento para pacientes identificados como de alto risco e aqueles que falharam no teste de provocação oral com penicilina para alergia e imunologia pode ser fornecida para avaliação e tratamento adicionais.

B. Antecedentes e significado A penicilina continua sendo uma classe confiável de antibióticos que trata a maioria das infecções tanto em pacientes ambulatoriais quanto em internados.(1,2) É também um dos antibióticos mais baratos para uso em terapia empírica para infecções suscetíveis.(3,4) A literatura emergente sugere que o número de pacientes com histórico de alergia à penicilina é superestimado. Um número crescente de estudos mostra que apenas aproximadamente 1-10% dos pacientes com histórico de alergia à penicilina são verdadeiramente alérgicos após a realização de testes de alergia verificados.(1-3,5,7,8,10,11,12) Apesar disso, os esforços na rotulagem de alergia a antibióticos permanecem escassos e a alergia à penicilina continua a ser a alergia medicamentosa mais comum relatada.

Poucas instituições implementaram, muito menos conceituaram, protocolos para determinar os pacientes verdadeiramente alérgicos que relataram alergia à penicilina quando diagnosticados com infecções teoricamente suscetíveis à penicilina.(6) Uma limitação talvez seja a ausência de um questionário validado que capture uniformemente os níveis de risco aceitos, especialmente na população pediátrica.(7) Como resultado, esses pacientes acabam recebendo agentes antimicrobianos alternativos que apresentam risco de surgimento de resistência, desenvolvimento de disbiose intestinal desnecessária e aumento da carga econômica para os cuidados de saúde, resultando em desfecho clínico abaixo do ideal. (1-6) Estudos com o objetivo de validar o teste de provocação oral direto como meio de desclassificar a alergia à penicilina são um caminho fértil para que essa questão clínica seja abordada de maneira econômica e oportuna. (8-13)

Identificar pacientes sem alergia à penicilina imunologicamente mediada e desmarcá-los no prontuário eletrônico (EMR) de acordo reduzirá o uso de antibióticos de segunda linha, ajudará a minimizar o desenvolvimento de resistência antimicrobiana, melhorará a carga econômica desnecessária e, em geral, levará a um impacto positivo no resultado clínico e no cuidado do paciente. (1,5,7,8,10,11,12) Da mesma forma, esse processo também identificará pacientes com verdadeira alergia à penicilina, criando uma oportunidade de ponto de atendimento para fornecer-lhes orientação adequada sobre a importância da Alergia/Imunologia acompanhamento para posterior avaliação e gestão.

C. Métodos

População de Interesse:

Pacientes de 3 a 18 anos internados em nossa instituição serão selecionados para inclusão. Faremos a triagem de aproximadamente 800 pacientes e inscreveremos 60 pacientes em nosso estudo (com base no censo semanal) durante um período de 3 meses. Os regulamentos da HIPAA serão estritamente observados no manuseio de dados para proteger a privacidade do paciente.

Triagem e consentimento dos pacientes:

O consentimento dos pais assinado e o consentimento verbal da equipe do estudo serão obtidos antes da triagem. Os pacientes serão triados por meio de um questionário para identificar o status de risco. Os pacientes identificados como sem risco (rótulo EMR baseado puramente na história familiar de alergia à penicilina, pacientes rotulados erroneamente) serão imediatamente desclassificados no EMR. Pacientes de alto risco (aqueles com reação consistente com reação mediada por IgE ou com histórico de anafilaxia) serão excluídos. Orientações sobre cuidados adicionais, como encaminhamento a um alergista, serão recomendadas, caso ainda não tenham sido feitas. Pacientes de baixo risco (aqueles com reação leve não consistente com reação mediada por IgE, sem história de reação tardia grave ou sem reação no recebimento subseqüente de penicilina) serão identificados para serem submetidos ao teste de provocação de amoxicilina oral direta graduada.

Teste de Provocação de Amoxicilina Oral:

O consentimento assinado dos pais e o consentimento do paciente (7 anos ou mais) serão obtidos antes do teste de desafio. Somente pacientes de baixo risco com pais/responsáveis ​​no quarto e sem recebimento de anti-histamínico 48 horas antes serão desafiados. Somente os pacientes que podem tolerar a amoxicilina enteral serão desafiados. Os kits de resgate (contendo difenidramina, epinefrina e albuterol) estarão prontos à beira do leito antes do desafio. Os sinais vitais da linha de base serão obtidos antes do desafio. O teste de provocação oral será graduado: 10% inicial da dose seguido pelos 90% restantes da dose (dose total 45 mg/kg com máximo de 1000 mg) com 30 minutos de intervalo. Os sinais vitais serão repetidos 30 minutos após a primeira dose, 30 minutos após a segunda dose e finalmente 60 minutos após a segunda dose. A equipe do estudo administrará doses de amoxicilina e monitorará sinais de reação alérgica à amoxicilina. Qualquer reação durante o teste será avaliada por um membro treinado da equipe de estudo. Uma nota de evento clínico será escrita no EMR para qualquer reação que ocorra durante o teste, bem como a administração implorou para mitigar a reação.

Derotulagem:

Pacientes de baixo risco que passaram no teste de desafio serão desclassificados no EMR. A documentação do resultado será enviada ao médico de cuidados primários do paciente (com permissão dos pais) para orientação sobre o uso futuro de penicilina.