Effektiviteten av hormonell intrauterin anordning vid behandling av PCS jämfört med oralt gestagen: Randomiserad klinisk prövning (RCT)

Bäckenstockningssyndrom (PCS) är ett dåligt känt samband mellan åderbråck eller vidgade bäckenvener och kronisk bäckensmärta (CPP). Det kallas även bäckenvenssyndrom, venös bäckeninsufficiens, bäckenvaricer och bäckenvaskulär dysfunktion Kronisk bäckensmärta definieras som kronisk eller ihållande smärta som uppfattas i strukturer relaterade till bäckenet hos antingen män eller kvinnor i mer än 6 månader enligt The International Association för studien av smärta (IASP). Med andra ord kallas kronisk bäckensmärta med tillhörande ovarievens åderbråck (PCS) och är ett viktigt men underdiagnostiserat tillstånd.

Miljontals kvinnor över hela världen kan lida av kronisk bäckensmärta någon gång i livet, och förekomsten kan vara så hög som 39,1 %. Kronisk bäckensmärta kan stå för 10 till 15 % av polikliniska gynekologiska besök i USA. Den typiska åldern för patienter med detta tillstånd varierar från 20 till 45 år. Det är oklart om det finns någon genetisk eller etnisk förkärlek.

Etiologin för bäckenstockningssyndrom är återflöde av blod i äggstocksvenerna på grund av frånvaron av fungerande ventiler, vilket resulterar i retrograd blodflöde och eventuell venös dilatation. Det kardinalpresenterande symtomet på PCS är bäckensmärta, vanligtvis beskriven som en dov värk, utan tecken på inflammatorisk sjukdom. Kliniska tecken kan inkludera vulvavarikositeter som sträcker sig till det mediala låret och det långa saphenous territoriet samt ömhet vid djup palpation vid ovariepunkten; sådana tecken är dock inte alltid närvarande.

För många kvinnor med PCS har vägen mot en definitiv diagnos varit lång och mödosam. Säkert fortsätter diagnosen PCS att utmana alla inblandade läkare. En ökad medvetenhet och klinisk misstanke om den specifika symptomatologin och associerade fynd kan dock leda till en snabbare progression till den mycket efterlängtade behandlingen. Ultraljud av bäcken (US) och/eller datortomografi (CT) är vanligtvis de första bildbehandlingsmetoderna vid utvärdering av patienter med kronisk bäckensmärta. Båda ger utmärkt upplösning av livmodern. Även om en datortomografi har större känslighet för att visa åderbråck i hela nedre bäckenet, ger tvådimensionellt ultraljud med dopplerundersökning dynamisk information om visualiserat venöst blodflöde.

Laparoskopi används ofta hos patienter med kronisk bäckensmärta i jakt på en specifik diagnos. Denna direkta visualisering är utmärkt för att utesluta andra etiologier som skiljer sig från PCS, såsom endometrios. Men eftersom undersökningen görs på rygg och kräver insufflation av CO2-gas, kan det förekomma kompression av varicer om de finns, vilket maskerar diagnosen PCS. Visst fortsätter det diagnostiska venogrammet att ge läkare ett tillförlitligt minimalt invasivt guldstandardverktyg hos patienter med PCS. Det diagnostiska venogrammet ger omedelbar dynamisk flödesinformation och mätningar av äggstocks- och bäckenvener med möjlighet att ändra patientposition.

Många behandlingsmetoder har föreslagits. Medicinsk behandling med hormonanaloger och smärtstillande medel, kirurgisk ligering av ovarievener, hysterektomi med eller utan bilateral salpingo-ooforektomi och transkateterembolisering har beskrivits i litteraturen som behandlingsalternativ för patienter med PCS idag. Medicinsk behandling av PCS inkluderar psykoterapi, progestiner, danazol, flebotonik, gonadotropinreceptoragonister (GnRH) med hormonersättningsterapi (HRT), dihydroergotamin och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAIDS).

För att förbättra den kliniska effekten och minska perioperativ och postoperativ sjuklighet, har perkutan bäckenvenemboliseringsterapi använts. Sedan dess introduktion 1993 av Edwards et al, har denna modalitet revolutionerat behandlingen av PCS. Proceduren utförs vanligtvis vid tidpunkten för diagnostisk venografi med användning av en mängd olika embolimedel, inklusive skleroserande skum och spolar. I flera publicerade serier på 1990-talet varierade framgångsfrekvensen för minskning av kronisk bäckensmärta från 50 till 80 %. Med framsteg inom tekniken uppnås klinisk framgång hos 70 till 85 % av de behandlade patienterna. Det visade sig att det fanns en betydande förbättring hos 83 % av kvinnorna i deras totala smärtuppfattningsnivåer med ett genomsnitt på 45 månaders långtidsuppföljning.

Emboloterapi för PCS är en spännande terapi som har visat sig vara säkrare under de senaste två decennierna. Chung et al undersökte effekten av patientens stressnivå på behandlingens effektivitet, och jämförde direkt hysterektomi med ooforektomi kontra venemboli för behandling av PCS. Analys av smärtpoäng visade att venös embolisering var effektivare än hysterektomi, särskilt för patienter som är "typiskt eller måttligt mycket stressade. Det visades att PCS-patienter som genomgick ovarie- och bäckenvenembolisering har ett mer varaktigt resultat i minskning av sin bäckensmärta. Det rapporterades att det inte fanns några större komplikationer och inte heller hittade några signifikanta förändringar i det basala follikelstimulerande hormonet, luteiniserande hormon eller östradiolnivåer.

Rapporterade komplikationer av emboloterapi är sällsynta (< 4%) och inkluderar ovarieventromboflebit, återfall av varicer, migration av emboliskt material och strålningsexponering för äggstockar. Långtidsdata visar inga påvisbara negativa effekter på menstruationscykeln eller fertiliteten från transkateter-emboloterapi. Det har visat sig vara ett säkert och effektivt icke-kirurgiskt tillvägagångssätt för att minska kronisk bäckensmärta i samband med bäckenvenös inkompetens.

När det gäller vår studie, antar vi att levonorgestrel-frisättande intrauterin enhet är bättre än och effektivare än oralt gestagen vid behandling av PCS. Eftersom levonorgestrel-frisättande intrauterin enhet är lokal behandling och kan orsaka få biverkningar än den orala behandlingen. Dessutom har den bättre följsamhet än oral behandling. Slutligen innehåller den högre koncentration än oral behandling.