Effectiviteit van hormonaal intra-uterien apparaat bij de behandeling van PCS in vergelijking met orale progestageen: gerandomiseerde klinische studie (RCT)

Het bekkencongestiesyndroom (PCS) is een slecht begrepen associatie tussen spataderen of verwijde bekkenaderen en chronische bekkenpijn (CPP). Het wordt ook bekkenveneus syndroom, bekkenveneuze insufficiëntie, bekkenvarices en bekkenvasculaire disfunctie genoemd. Chronische bekkenpijn wordt gedefinieerd als chronische of aanhoudende pijn die wordt waargenomen in structuren die verband houden met het bekken van mannen of vrouwen gedurende meer dan 6 maanden volgens The International Association. voor de studie van pijn (IASP). Met andere woorden, chronische bekkenpijn met geassocieerde ovariële adervarices wordt bekkencongestiesyndroom (PCS) genoemd en is een belangrijke maar ondergediagnosticeerde aandoening.

Miljoenen vrouwen over de hele wereld kunnen op een bepaald moment in hun leven last hebben van chronische bekkenpijn, en het voorkomen kan oplopen tot 39,1%. Chronische bekkenpijn kan verantwoordelijk zijn voor 10 tot 15% van de poliklinische gynaecologische bezoeken in de Verenigde Staten. De typische leeftijd van patiënten met deze aandoening varieert van 20 tot 45 jaar. Het is onduidelijk of er een genetische of etnische voorkeur is.

De etiologie van het bekkencongestiesyndroom is reflux van bloed in de eierstokaders als gevolg van de afwezigheid van functionerende kleppen, resulterend in retrograde bloedstroom en uiteindelijke veneuze dilatatie. Het belangrijkste symptoom van PCS is bekkenpijn, meestal beschreven als een doffe pijn, zonder tekenen van een ontstekingsziekte. Klinische symptomen kunnen vulvaire varicositeiten zijn die zich uitstrekken tot de mediale dij en het lange saphenale gebied, evenals gevoeligheid bij diepe palpatie op het ovariumpunt; dergelijke tekens zijn echter niet altijd aanwezig.

Voor veel vrouwen met PCS is de weg naar een definitieve diagnose lang en moeizaam geweest. Zeker, de diagnose van PCS blijft alle betrokken artsen uitdagen. Een verhoogd bewustzijn en klinisch vermoeden van de specifieke symptomatologie en bijbehorende bevindingen kunnen echter leiden tot een snellere progressie naar de langverwachte behandeling. Bekken echografie (US) en/of computertomografie (CT) scan zijn meestal de eerste beeldvormingsmodaliteiten bij de evaluatie van patiënten met chronische bekkenpijn. Beide zorgen voor een uitstekende resolutie van de baarmoeder. Hoewel een CT-scan gevoeliger is voor het tonen van spataderen in het onderste bekken, geeft tweedimensionale echografie met Doppler-onderzoek dynamische informatie over de gevisualiseerde veneuze bloedstroom.

Laparoscopie wordt vaak gebruikt bij patiënten met chronische bekkenpijn op zoek naar een specifieke diagnose. Deze directe visualisatie is uitstekend voor het uitsluiten van andere etiologieën die verschillen van PCS, zoals endometriose. Omdat het onderzoek echter in rugligging wordt uitgevoerd en insufflatie van CO2-gas vereist, kan er compressie van spataderen optreden, indien aanwezig, waardoor de diagnose van PCS wordt gemaskeerd. Zeker, het diagnostische venogram blijft artsen een betrouwbaar minimaal invasief gouden standaardinstrument bieden bij patiënten met PCS. Het diagnostisch venogram geeft onmiddellijk dynamische stroominformatie en metingen van eierstok- en bekkenaderen met de mogelijkheid om de positie van de patiënt te veranderen.

Er zijn veel behandelingsmodaliteiten voorgesteld. Medische behandeling met hormoonanalogen en analgetica, chirurgische ligatie van eierstokaders, hysterectomie met of zonder bilaterale salpingo-ovariëctomie en transkatheter-embolisatie zijn in de literatuur beschreven als behandelingsopties voor patiënten met PCS vandaag. Medische behandeling van PCS omvat psychotherapie, progestagenen, danazol, flebotonica, gonadotropine-receptoragonisten (GnRH) met hormoonvervangende therapie (HST), dihydro-ergotamine en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's).

Om de klinische werkzaamheid te verbeteren en de perioperatieve en postoperatieve morbiditeit te verminderen, is percutane bekkenaderembolisatietherapie toegepast. Sinds de introductie in 1993 door Edwards et al. heeft deze modaliteit een revolutie teweeggebracht in de behandeling van PCS. De procedure wordt meestal uitgevoerd op het moment van diagnostische venografie met behulp van een verscheidenheid aan embolische middelen, waaronder scleroserend schuim en spoelen. In verschillende gepubliceerde series in de jaren negentig varieerden de slagingspercentages voor het verminderen van chronische bekkenpijn van 50 tot 80%. Met vooruitgang in techniek wordt klinisch succes bereikt bij 70 tot 85% van de behandelde patiënten. Er werd vastgesteld dat er een significante verbetering was bij 83% van de vrouwen in hun algemene pijnperceptieniveaus met een gemiddelde van 45 maanden langdurige follow-up.

Embolotherapie voor PCS is een opwindende therapie die de afgelopen twee decennia veiliger is gebleken. Chung et al onderzochten het effect van het stressniveau van de patiënt op de effectiviteit van de behandeling, waarbij hysterectomie direct werd vergeleken met ovariëctomie versus veneuze embolisatie voor de behandeling van PCS. Analyse van pijnscores toonde aan dat veneuze embolisatie effectiever was dan hysterectomie, vooral voor patiënten die "typisch of matig sterk gestrest zijn". Er werd aangetoond dat PCS-patiënten die eierstok- en bekkenveneuze embolisatie ondergingen een duurzamer resultaat hadden wat betreft vermindering van hun bekkenpijn. niveaus van luteïniserend hormoon of oestradiol.

Gerapporteerde complicaties van embolotherapie zijn zeldzaam (< 4%) en omvatten ovariële veneuze tromboflebitis, recidief van spataderen, migratie van embolisch materiaal en blootstelling aan straling van de eierstokken. Langetermijngegevens laten geen aantoonbare negatieve effecten zien op de menstruatiecyclus of vruchtbaarheid van transkatheter-embolotherapie. Het is een veilige en effectieve niet-chirurgische benadering gebleken bij het verminderen van chronische bekkenpijn geassocieerd met bekkenveneuze incompetentie.

Met betrekking tot onze studie veronderstellen we dat een levonorgestrel-afgevend spiraaltje beter is dan en effectiever dan oraal progestageen bij de behandeling van PCS. Omdat een levonorgestrel-afgevend spiraaltje een lokale behandeling is en weinig bijwerkingen kan veroorzaken dan de orale behandeling. Bovendien heeft het een betere therapietrouw dan orale behandeling. Ten slotte bevat het een hogere concentratie dan orale behandeling.