Effektiviteten av hormonell intrauterin enhet ved behandling av PCS sammenlignet med oralt gestagen: Randomisert klinisk forsøk (RCT)

Pelvic congestion syndrome (PCS) er en dårlig forstått sammenheng mellom åreknuter eller utvidede bekkenårer og kroniske bekkensmerter (CPP). Det kalles også bekkenvenøs syndrom, bekkenvenøs insuffisiens, bekkenvaricer og bekkenvaskulær dysfunksjon. Kroniske bekkensmerter er definert som kroniske eller vedvarende smerter oppfattet i strukturer relatert til bekkenet til enten menn eller kvinner i mer enn 6 måneder ifølge The International Association for studiet av smerte (IASP). Med andre ord, kroniske bekkensmerter med tilhørende åreknuter i eggstokkene kalles bekkenstoppsyndrom (PCS) og er en viktig, men underdiagnostisert tilstand.

Millioner av kvinner over hele verden kan lide av kroniske bekkensmerter på et tidspunkt i livet, og forekomsten kan være så høy som 39,1 %. Kroniske bekkensmerter kan utgjøre 10 til 15 % av polikliniske gynekologiske besøk i USA. Den typiske alderen for pasienter med denne tilstanden varierer fra 20 til 45 år. Det er uklart om det er noen genetisk eller etnisk forkjærlighet.

Etiologien til pelvic congestion syndrome er refluks av blod i ovarievenene på grunn av fraværet av fungerende ventiler, noe som resulterer i retrograd blodstrøm og eventuell venøs dilatasjon. Det kardinalpresenterende symptomet på PCS er bekkensmerter, vanligvis beskrevet som en kjedelig verke, uten tegn på inflammatorisk sykdom. Kliniske tegn kan inkludere vulvavarikositeter som strekker seg til det mediale låret og det lange saphenous territoriet, samt ømhet ved dyp palpasjon ved ovariepunktet; slike tegn er imidlertid ikke alltid til stede.

For mange kvinner med PCS har veien mot en definitiv diagnose vært lang og arbeidskrevende. Uten tvil fortsetter diagnosen PCS å utfordre alle involverte leger. En økt bevissthet og klinisk mistanke om den spesifikke symptomatologien og tilhørende funn kan imidlertid føre til en raskere progresjon til den mye etterlengtede behandlingen. Bekkenultralyd (US) og/eller computertomografi (CT)-skanning er vanligvis de første avbildningsmetodene i evalueringen av pasienter med kroniske bekkensmerter. Begge gir utmerket oppløsning av livmoren. Selv om en CT-skanning har større følsomhet for å vise varikositeter i hele nedre bekken, gir todimensjonal ultralyd med dopplerundersøkelse dynamisk informasjon om visualisert venøs blodstrøm.

Laparoskopi brukes ofte hos pasienter med kroniske bekkensmerter på jakt etter en spesifikk diagnose. Denne direkte visualiseringen er utmerket for å utelukke andre etiologier som er forskjellige fra PCS som endometriose. Men fordi undersøkelsen gjøres på liggende plass og krever insufflasjon av CO2-gass, kan det være kompresjon av varicer hvis tilstede, og dermed maskere diagnosen PCS. Det diagnostiske venogrammet fortsetter selvsagt å gi leger et pålitelig minimalt invasivt gullstandardverktøy hos pasienter med PCS. Det diagnostiske venogrammet gir umiddelbar dynamisk strømningsinformasjon og målinger av ovarie- og bekkenvener med mulighet for å endre pasientposisjon.

Mange behandlingsmåter er foreslått. Medisinsk behandling med hormonanaloger og smertestillende midler, kirurgisk ligering av ovarievener, hysterektomi med eller uten bilateral salpingo-ooforektomi og transkateterembolisering er beskrevet i litteraturen som behandlingstilbud for pasienter med PCS i dag. Medisinsk behandling av PCS inkluderer psykoterapi, progestiner, danazol, flebotonikk, gonadotropinreseptoragonister (GnRH) med hormonerstatningsterapi (HRT), dihydroergotamin og ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDS).

For å forbedre klinisk effekt og redusere perioperativ og postoperativ morbiditet, har perkutan bekkenveneemboliseringsterapi blitt brukt. Siden introduksjonen i 1993 av Edwards et al, har denne modaliteten revolusjonert behandlingen av PCS. Prosedyren utføres vanligvis på tidspunktet for diagnostisk venografi ved bruk av en rekke embolimidler, inkludert sklerosant skum og spiraler. I flere publiserte serier på 1990-tallet varierte suksessraten for reduksjon av kroniske bekkensmerter fra 50 til 80 %. Med fremskritt innen teknikk oppnås klinisk suksess hos 70 til 85 % av behandlede pasienter. Det ble funnet at det var betydelig forbedring hos 83 % av kvinnene i deres generelle smerteoppfatningsnivå med gjennomsnittlig 45 måneders langtidsoppfølging.

Emboloterapi for PCS er en spennende terapi som har vist seg å være tryggere i løpet av de siste to tiårene. Chung et al undersøkte effekten av pasientens stressnivå på behandlingens effektivitet, og sammenlignet direkte hysterektomi med ooforektomi versus venøs embolisering for behandling av PCS. Analyse av smertescore viste at venøs embolisering var mer effektiv enn hysterektomi, spesielt for pasienter som er "typisk eller moderat sterkt stresset. Det ble vist at PCS-pasienter som gjennomgikk ovarie- og bekkenvenøs embolisering har et mer varig resultat i reduksjon av bekkensmerter. Det ble rapportert at det ikke var noen store komplikasjoner og heller ikke fant noen signifikante endringer i det basale follikkelstimulerende hormonet, luteiniserende hormon eller østradiolnivåer.

Rapporterte komplikasjoner ved emboloterapi er sjeldne (< 4 %) og inkluderer ovarievenetromboflebitt, tilbakefall av varicer, migrasjon av embolisk materiale og strålingseksponering for eggstokkene. Langtidsdata viser ingen påviselige negative effekter på menstruasjonssyklus eller fruktbarhet fra transkateter-emboloterapi. Det har vist seg å være en sikker og effektiv ikke-kirurgisk tilnærming for å redusere kroniske bekkensmerter assosiert med bekkenvenøs inkompetanse.

Når det gjelder vår studie, antar vi at levonorgestrel-frigjørende intrauterin enhet er bedre enn og mer effektiv enn oral progestin i behandling av PCS. Fordi levonorgestrel-frigjørende intrauterin enhet er lokal behandling og kan forårsake små bivirkninger enn oral behandling. I tillegg har den bedre etterlevelse enn oral behandling. Til slutt inneholder den høyere konsentrasjon enn oral behandling.