Efficacia del dispositivo intrauterino ormonale nel trattamento della PCS rispetto al progestinico orale: studio clinico randomizzato (RCT)

La sindrome da congestione pelvica (PCS) è un'associazione poco conosciuta tra varici o vene pelviche dilatate e dolore pelvico cronico (CPP). È anche chiamata sindrome venosa pelvica, insufficienza venosa pelvica, varici pelviche e disfunzione vascolare pelvica Il dolore pelvico cronico è definito come dolore cronico o persistente percepito in strutture correlate al bacino di uomini o donne per più di 6 mesi secondo The International Association per lo Studio del Dolore (IASP). In altre parole, il dolore pelvico cronico con varicosità delle vene ovariche associate è definito sindrome da congestione pelvica (PCS) ed è una condizione importante ma sottodiagnosticata.

Milioni di donne in tutto il mondo possono soffrire di dolore pelvico cronico in qualche momento della loro vita e l'incidenza può raggiungere il 39,1%. Il dolore pelvico cronico può rappresentare dal 10 al 15% delle visite ginecologiche ambulatoriali negli Stati Uniti. L'età tipica dei pazienti con questa condizione varia da 20 a 45 anni. Non è chiaro se vi sia una predilezione genetica o etnica.

L'eziologia della sindrome da congestione pelvica è il reflusso di sangue nelle vene ovariche a causa dell'assenza di valvole funzionanti, con conseguente flusso sanguigno retrogrado ed eventuale dilatazione venosa. Il sintomo cardinale di presentazione della PCS è il dolore pelvico, solitamente descritto come un dolore sordo, senza evidenza di malattia infiammatoria. I segni clinici possono includere varicosità vulvare che si estendono sulla parte mediale della coscia e lungo il territorio della safena, nonché dolorabilità alla palpazione profonda al punto ovarico; tuttavia, tali segni non sono sempre presenti.

Per molte donne con PCS, la strada verso una diagnosi definitiva è stata lunga e laboriosa. Certamente la diagnosi di PCS continua a sfidare tutti i medici coinvolti. Tuttavia, una maggiore consapevolezza e sospetto clinico per la sintomatologia specifica e i risultati associati possono portare a una progressione più rapida verso il trattamento tanto atteso. L'ecografia pelvica (US) e/o la tomografia computerizzata (TC) sono solitamente le prime modalità di imaging nella valutazione dei pazienti con dolore pelvico cronico. Entrambi forniscono un'eccellente risoluzione dell'utero. Sebbene una scansione TC abbia una maggiore sensibilità per mostrare varicosità in tutto il bacino inferiore, l'ecografia bidimensionale con esame Doppler fornisce informazioni dinamiche sul flusso sanguigno venoso visualizzato.

La laparoscopia è spesso utilizzata in pazienti con dolore pelvico cronico alla ricerca di una diagnosi specifica. Questa visualizzazione diretta è eccellente per escludere altre eziologie distinte dalla PCS come l'endometriosi. Tuttavia, poiché l'esame viene eseguito in posizione supina e richiede l'insufflazione di gas CO2, potrebbe esserci compressione delle varici se presente, mascherando così la diagnosi di PCS. Certamente, il venogramma diagnostico continua a fornire ai medici uno strumento gold standard minimamente invasivo nei pazienti con PCS. Il venogramma diagnostico fornisce informazioni immediate sul flusso dinamico e misurazioni delle vene ovariche e pelviche con la possibilità di cambiare la posizione del paziente.

Sono state proposte molte modalità di trattamento. La gestione medica con analoghi ormonali e analgesici, la legatura chirurgica delle vene ovariche, l'isterectomia con o senza salpingooforectomia bilaterale e l'embolizzazione transcatetere sono state descritte in letteratura come opzioni di trattamento per i pazienti con PCS oggi. Il trattamento medico della PCS comprende psicoterapia, progestinici, danazolo, flebotonica, agonisti del recettore delle gonadotropine (GnRH) con terapia ormonale sostitutiva (HRT), diidroergotamina e farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS).

Per migliorare l'efficacia clinica e ridurre la morbilità perioperatoria e postoperatoria, è stata utilizzata la terapia di embolizzazione della vena pelvica percutanea. Dalla sua introduzione nel 1993 da parte di Edwards et al, questa modalità ha rivoluzionato il trattamento della PCS. La procedura viene solitamente eseguita al momento della venografia diagnostica utilizzando una varietà di agenti embolici, tra cui schiuma sclerosante e bobine. In diverse serie pubblicate negli anni '90, le percentuali di successo per la riduzione del dolore pelvico cronico variavano dal 50 all'80%. Con i progressi nella tecnica, il successo clinico si ottiene nel 70-85% dei pazienti trattati. È stato riscontrato che c'è stato un miglioramento significativo nell'83% delle donne nei loro livelli complessivi di percezione del dolore con una media di 45 mesi di follow-up a lungo termine.

L'emboloterapia per la PCS è una terapia entusiasmante che si è dimostrata più sicura negli ultimi due decenni. Chung et al hanno esaminato l'effetto del livello di stress del paziente sull'efficacia del trattamento, confrontando direttamente l'isterectomia con l'ooforectomia rispetto all'embolizzazione venosa per il trattamento della PCS. L'analisi dei punteggi del dolore ha mostrato che l'embolizzazione venosa era più efficace dell'isterectomia, specialmente per i pazienti che sono "tipicamente o moderatamente molto stressati. È stato dimostrato che le pazienti con PCS sottoposte a embolizzazione venosa ovarica e pelvica hanno un risultato più duraturo nella riduzione del loro dolore pelvico. ormone luteinizzante o livelli di estradiolo.

Le complicanze riportate dell'emboterapia sono rare (< 4%) e includono tromboflebite della vena ovarica, recidiva di varici, migrazione di materiale embolico ed esposizione alle radiazioni alle ovaie. I dati a lungo termine non mostrano effetti negativi dimostrabili sul ciclo mestruale o sulla fertilità dall'emboloterapia transcatetere. Si è dimostrato un approccio non chirurgico sicuro ed efficace nel ridurre il dolore pelvico cronico associato all'incompetenza venosa pelvica.

Per quanto riguarda il nostro studio, ipotizziamo che il dispositivo intrauterino a rilascio di levonorgestrel sia migliore e più efficace del progestinico orale nel trattamento della PCS. Poiché il dispositivo intrauterino a rilascio di levonorgestrel è un trattamento locale e può causare pochi effetti collaterali rispetto al trattamento orale. Inoltre, ha una migliore compliance rispetto al trattamento orale. Infine, contiene una concentrazione maggiore rispetto al trattamento orale.