Účinnost hormonálního nitroděložního tělíska při léčbě PCS ve srovnání s perorálním progestinem: Randomizovaná klinická studie (RCT)

Syndrom pánevní kongesce (PCS) je špatně pochopená souvislost mezi křečovými nebo dilatovanými pánevními žilami a chronickou pánevní bolestí (CPP). Nazývá se také syndrom pánevních žil, pánevní žilní nedostatečnost, pánevní varixy a pánevní vaskulární dysfunkce Chronická pánevní bolest je definována jako chronická nebo přetrvávající bolest pociťovaná ve strukturách souvisejících s pánví mužů nebo žen po dobu delší než 6 měsíců podle Mezinárodní asociace pro studium bolesti (IASP). Jinými slovy, chronická pánevní bolest s přidruženými varikozitami ovariálních žil se nazývá syndrom pánevní kongesce (PCS) a je důležitým, ale nedostatečně diagnostikovaným stavem.

Miliony žen na celém světě mohou v určitém období svého života trpět chronickou pánevní bolestí a její výskyt může dosahovat až 39,1 %. Chronická pánevní bolest může představovat 10 až 15 % ambulantních gynekologických návštěv ve Spojených státech amerických. Typický věk pacientek s tímto onemocněním se pohybuje od 20 do 45 let. Není jasné, zda existuje nějaká genetická nebo etnická predilekce.

Etiologií syndromu pánevní kongesce je reflux krve ve ovariálních žilách v důsledku absence funkčních chlopní, což má za následek retrográdní průtok krve a eventuální žilní dilataci. Hlavním příznakem PCS je pánevní bolest, obvykle popisovaná jako tupá bolest, bez známek zánětlivého onemocnění. Klinické příznaky mohou zahrnovat vulvální varikosity zasahující do mediálního stehna a dlouhé oblasti safény, jakož i citlivost při hluboké palpaci v bodě vaječníku; taková znamení však nejsou vždy přítomna.

Pro mnoho žen s PCS byla cesta ke konečné diagnóze dlouhá a pracná. Diagnóza PCS je jistě i nadále výzvou pro všechny zúčastněné lékaře. Zvýšené povědomí a klinické podezření na specifickou symptomatologii a související nálezy však mohou vést k rychlejšímu postupu k tolik očekávané léčbě. Ultrazvuk pánve (US) a/nebo počítačová tomografie (CT) jsou obvykle prvními zobrazovacími modalitami při hodnocení pacientů s chronickou pánevní bolestí. Oba poskytují vynikající rozlišení dělohy. Přestože CT vyšetření má větší citlivost pro zobrazení varikozit v dolní pánvi, dvourozměrný ultrazvuk s dopplerovským vyšetřením poskytuje dynamické informace o vizualizovaném žilním průtoku krve.

Laparoskopie se často používá u pacientů s chronickou pánevní bolestí při hledání konkrétní diagnózy. Tato přímá vizualizace je vynikající pro vyloučení jiných etiologií odlišných od PCS, jako je endometrióza. Protože se však vyšetření provádí vleže na zádech a vyžaduje insuflaci plynu CO2, může docházet ke kompresi varixů, pokud je přítomna, a tím maskovat diagnózu PCS. Diagnostický venogram samozřejmě nadále poskytuje lékařům spolehlivý minimálně invazivní nástroj zlatého standardu u pacientů s PCS. Diagnostický venogram poskytuje okamžité informace o dynamickém průtoku a měření ovariálních a pánevních žil s možností změny polohy pacientky.

Bylo navrženo mnoho léčebných modalit. V literatuře jsou dnes popsány léčebné možnosti pacientů s PCS pomocí hormonálních analogů a analgetik, chirurgická ligace ovariálních žil, hysterektomie s nebo bez bilaterální salpingo-ooforektomie a transkatétrová embolizace. Medikamentózní léčba PCS zahrnuje psychoterapii, progestiny, danazol, flebotonika, agonisty receptoru gonadotropinů (GnRH) s hormonální substituční terapií (HRT), dihydroergotamin a nesteroidní protizánětlivé léky (NSAIDS).

Ke zlepšení klinické účinnosti a snížení perioperační a pooperační morbidity byla použita perkutánní embolizační terapie pánevních žil. Od svého zavedení v roce 1993 Edwardsem et al., tato modalita způsobila revoluci v léčbě PCS. Zákrok se obvykle provádí v době diagnostické venografie za použití různých embolizačních činidel, včetně sklerotizační pěny a spirálek. V několika publikovaných sériích v 90. letech se míra úspěšnosti snížení chronické pánevní bolesti pohybovala od 50 do 80 %. S pokrokem v technice je klinického úspěchu dosaženo u 70 až 85 % léčených pacientů. Bylo zjištěno, že u 83 % žen došlo k významnému zlepšení v celkové úrovni vnímání bolesti s průměrem 45 měsíců dlouhodobého sledování.

Emboloterapie pro PCS je vzrušující terapie, která se za poslední dvě desetiletí ukázala jako bezpečnější. Chung et al zkoumali vliv úrovně stresu pacienta na účinnost léčby, přímo srovnávali hysterektomii s ooforektomií oproti žilní embolizaci pro léčbu PCS. Analýza skóre bolesti ukázala, že žilní embolizace byla účinnější než hysterektomie, zejména u pacientů, kteří jsou „typicky nebo středně silně stresováni. Bylo prokázáno, že pacienti s PCS, kteří podstoupili embolizaci vaječníků a pánevních žil, mají trvalejší výsledek ve snížení jejich pánevní bolesti. Bylo hlášeno, že nedošlo k žádným závažným komplikacím a také nebyly zjištěny žádné významné změny v bazálním folikuly stimulujícím hormonu, hladiny luteinizačního hormonu nebo estradiolu.

Hlášené komplikace emboloterapie jsou vzácné (< 4 %) a zahrnují tromboflebitidu ovariálních žil, recidivu varixů, migraci embolického materiálu a radiační zátěž na vaječníky. Dlouhodobé údaje neukazují žádné prokazatelné negativní účinky transkatétrové emboloterapie na menstruační cyklus nebo plodnost. Ukázalo se, že jde o bezpečný a účinný nechirurgický přístup při snižování chronické pánevní bolesti spojené s inkompetencí pánevních žil.

Pokud jde o naši studii, předpokládáme, že nitroděložní tělísko uvolňující levonorgestrel je v léčbě PCS lepší a účinnější než perorální progestin. Protože nitroděložní tělísko uvolňující levonorgestrel je lokální léčba a může způsobit menší vedlejší účinky než perorální léčba. Navíc má lepší komplianci než perorální léčba. Konečně obsahuje vyšší koncentraci než perorální léčba.