Wirksamkeit der hormonellen Intrauterinpessar bei der Behandlung von PCS im Vergleich zu oralem Gestagen: Randomisierte klinische Studie (RCT)

Das Beckenstauungssyndrom (PCS) ist ein kaum verstandener Zusammenhang zwischen Krampfadern oder erweiterten Beckenvenen und chronischen Beckenschmerzen (CPP). Es wird auch als Beckenvenensyndrom, Beckenveneninsuffizienz, Beckenvarizen und Beckengefäßdysfunktion bezeichnet. Chronische Beckenschmerzen sind laut The International Association als chronische oder anhaltende Schmerzen definiert, die in Strukturen im Zusammenhang mit dem Becken von Männern oder Frauen für mehr als 6 Monate wahrgenommen werden für das Studium des Schmerzes (IASP). Mit anderen Worten, chronische Beckenschmerzen mit assoziierten Varizen in den Eierstockvenen werden als Beckenkongestionssyndrom (PCS) bezeichnet und sind ein wichtiger, aber zu selten diagnostizierter Zustand.

Millionen von Frauen weltweit können irgendwann in ihrem Leben an chronischen Beckenschmerzen leiden, und das Auftreten kann bis zu 39,1 % betragen. Chronische Beckenschmerzen können 10 bis 15 % der ambulanten gynäkologischen Besuche in den Vereinigten Staaten ausmachen. Das typische Alter von Patienten mit dieser Erkrankung liegt zwischen 20 und 45 Jahren. Es ist unklar, ob es eine genetische oder ethnische Vorliebe gibt.

Die Ätiologie des Beckenkongestionssyndroms ist ein Rückfluss von Blut in die Ovarialvenen aufgrund des Fehlens funktionierender Klappen, was zu einem retrograden Blutfluss und schließlich zu einer venösen Dilatation führt. Das Kardinalsymptom von PCS ist Beckenschmerz, der normalerweise als dumpfer Schmerz ohne Anzeichen einer entzündlichen Erkrankung beschrieben wird. Klinische Anzeichen können Vulvavarikosen sein, die sich bis zum medialen Oberschenkel und das lange Saphena-Territorium erstrecken, sowie Druckschmerz bei tiefer Palpation am Ovarialpunkt; solche Anzeichen sind jedoch nicht immer vorhanden.

Für viele Frauen mit PCS war der Weg zu einer endgültigen Diagnose lang und mühsam. Sicherlich stellt die Diagnose von PCS weiterhin alle beteiligten Ärzte vor Herausforderungen. Ein erhöhtes Bewusstsein und klinischer Verdacht für die spezifische Symptomatologie und die damit verbundenen Befunde können jedoch zu einem schnelleren Fortschritt der mit Spannung erwarteten Behandlung führen. Beckenultraschall (US) und/oder Computertomographie (CT) sind in der Regel die ersten bildgebenden Verfahren bei der Beurteilung von Patienten mit chronischen Beckenschmerzen. Beide bieten eine hervorragende Auflösung der Gebärmutter. Obwohl ein CT-Scan eine größere Empfindlichkeit für die Darstellung von Krampfadern im gesamten unteren Becken hat, liefert der zweidimensionale Ultraschall mit Doppler-Untersuchung dynamische Informationen über den sichtbar gemachten venösen Blutfluss.

Die Laparoskopie wird häufig bei Patienten mit chronischen Beckenschmerzen auf der Suche nach einer bestimmten Diagnose eingesetzt. Diese direkte Visualisierung eignet sich hervorragend zum Ausschluss anderer Ätiologien, die sich von PCS unterscheiden, wie Endometriose. Da die Untersuchung jedoch in Rückenlage durchgeführt wird und die Insufflation von CO2-Gas erfordert, kann es zu einer Kompression von Varizen kommen, falls vorhanden, wodurch die Diagnose von PCS verschleiert wird. Sicherlich bietet das diagnostische Venogramm Ärzten weiterhin einen zuverlässigen minimalinvasiven Goldstandard bei Patienten mit PCS. Das diagnostische Venogramm liefert sofortige dynamische Flussinformationen und Messungen von Eierstock- und Beckenvenen mit der Option, die Patientenposition zu ändern.

Viele Behandlungsmodalitäten wurden vorgeschlagen. Als Behandlungsoptionen für Patientinnen mit PCS werden heute die medikamentöse Therapie mit Hormonanaloga und Analgetika, die operative Ligatur der Ovarialvenen, die Hysterektomie mit oder ohne bilaterale Salpingo-Oophorektomie und die Transkatheter-Embolisation in der Literatur beschrieben. Die medizinische Behandlung von PCS umfasst Psychotherapie, Gestagene, Danazol, Phlebotonika, Gonadotropinrezeptoragonisten (GnRH) mit Hormonersatztherapie (HRT), Dihydroergotamin und nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDS).

Um die klinische Wirksamkeit zu verbessern und die perioperative und postoperative Morbidität zu verringern, wurde eine perkutane Beckenvenen-Embolisationstherapie eingesetzt. Seit ihrer Einführung im Jahr 1993 durch Edwards et al. hat diese Modalität die Behandlung von PCS revolutioniert. Das Verfahren wird normalerweise zum Zeitpunkt der diagnostischen Venographie unter Verwendung einer Vielzahl von Emboliemitteln, einschließlich Sklerosierungsschaum und Spiralen, durchgeführt. In mehreren veröffentlichten Serien in den 1990er Jahren lagen die Erfolgsraten zur Reduzierung chronischer Beckenschmerzen zwischen 50 und 80 %. Mit Fortschritten in der Technik wird bei 70 bis 85 % der behandelten Patienten ein klinischer Erfolg erzielt. Es wurde festgestellt, dass es bei 83 % der Frauen eine signifikante Verbesserung ihrer gesamten Schmerzwahrnehmung bei einer durchschnittlichen Langzeitnachsorge von 45 Monaten gab.

Die Embolotherapie für PCS ist eine aufregende Therapie, die sich in den letzten zwei Jahrzehnten als sicherer erwiesen hat. Chung et al. untersuchten die Wirkung des Stressniveaus der Patientin auf die Wirksamkeit der Behandlung und verglichen direkt die Hysterektomie mit der Oophorektomie mit der venösen Embolisation für die Behandlung von PCS. Die Analyse der Schmerzscores zeigte, dass die venöse Embolisation effektiver war als die Hysterektomie, insbesondere bei Patientinnen, die „typisch oder mäßig stark gestresst sind. Es wurde gezeigt, dass PCS-Patienten, die sich einer Embolisation der Eierstöcke und Beckenvenen unterzogen, ein dauerhafteres Ergebnis bei der Verringerung ihrer Beckenschmerzen haben. Es wurde berichtet, dass es keine größeren Komplikationen gab und auch keine signifikanten Veränderungen des basalen follikelstimulierenden Hormons festgestellt wurden. luteinisierendes Hormon oder Östradiolspiegel.

Berichtete Komplikationen der Embolietherapie sind selten (< 4 %) und umfassen Thrombophlebitis der Ovarialvenen, Wiederauftreten von Varizen, Migration von Emboliematerial und Strahlenbelastung der Eierstöcke. Langzeitdaten zeigen keine nachweisbaren negativen Auswirkungen der Transkatheter-Embolotherapie auf den Menstruationszyklus oder die Fruchtbarkeit. Sie hat sich als sicherer und wirksamer nicht-chirurgischer Ansatz zur Verringerung chronischer Beckenschmerzen im Zusammenhang mit Beckenveneninsuffizienz erwiesen.

In Bezug auf unsere Studie stellen wir die Hypothese auf, dass Levonorgestrel-freisetzende Intrauterinpessar bei der Behandlung von PCS besser und wirksamer sind als orales Gestagen. Weil Levonorgestrel freisetzende Intrauterinpessar eine lokale Behandlung sind und weniger Nebenwirkungen verursachen können als die orale Behandlung. Darüber hinaus hat es eine bessere Compliance als eine orale Behandlung. Schließlich enthält es eine höhere Konzentration als die orale Behandlung.