Skuteczność hormonalnej wkładki wewnątrzmacicznej w leczeniu PCS w porównaniu z doustną progestyną: randomizowane badanie kliniczne (RCT)

Zespół przekrwienia miednicy mniejszej (PCS) jest słabo poznanym związkiem między żylakami lub rozszerzonymi żyłami miednicy a przewlekłym bólem miednicy mniejszej (CPP). Jest również nazywany zespołem żylnym miednicy, niewydolnością żylną miednicy, żylakami miednicy i dysfunkcją naczyń miednicy Przewlekły ból miednicy definiuje się jako przewlekły lub uporczywy ból odczuwany w strukturach związanych z miednicą u mężczyzn lub kobiet przez ponad 6 miesięcy według The International Association do badania bólu (IASP). Innymi słowy, przewlekły ból miednicy z towarzyszącymi żylakami jajnika nazywany jest zespołem przekrwienia miednicy mniejszej (PCS) i jest ważnym, ale niedodiagnozowanym schorzeniem.

Miliony kobiet na całym świecie mogą cierpieć na przewlekły ból miednicy w pewnym momencie swojego życia, a częstość występowania może sięgać nawet 39,1%. Przewlekły ból miednicy może stanowić przyczynę od 10 do 15% ambulatoryjnych wizyt ginekologicznych w Stanach Zjednoczonych. Typowy wiek pacjentek z tym schorzeniem waha się od 20 do 45 lat. Nie jest jasne, czy istnieją jakieś predyspozycje genetyczne lub etniczne.

Etiologia zespołu przekrwienia miednicy mniejszej polega na cofaniu się krwi w żyłach jajnika z powodu braku funkcjonujących zastawek, co skutkuje wstecznym przepływem krwi i ewentualnym rozszerzeniem żylnym. Głównym objawem PCS jest ból miednicy mniejszej, zwykle opisywany jako tępy ból, bez objawów choroby zapalnej. Objawy kliniczne mogą obejmować żylaki sromu sięgające do przyśrodkowej części uda i długiego obszaru odpiszczelowego, a także tkliwość wyczuwalną podczas głębokiego badania palpacyjnego w punkcie jajnika; jednak takie znaki nie zawsze występują.

Dla wielu kobiet z PCS droga do ostatecznego rozpoznania była długa i żmudna. Z pewnością diagnoza PCS nadal stanowi wyzwanie dla wszystkich zaangażowanych lekarzy. Jednak zwiększona świadomość i kliniczna podejrzliwość co do specyficznej symptomatologii i związanych z nią ustaleń może spowodować szybszy postęp w długo oczekiwanym leczeniu. USG miednicy mniejszej (USG) i/lub tomografia komputerowa (TK) to zwykle pierwsze badania obrazowe w ocenie pacjentów z przewlekłym bólem miednicy. Oba zapewniają doskonałą rozdzielczość macicy. Chociaż tomografia komputerowa ma większą czułość w wykrywaniu żylaków w dolnej części miednicy, dwuwymiarowe badanie ultrasonograficzne z badaniem dopplerowskim dostarcza dynamicznych informacji o uwidocznionym przepływie krwi żylnej.

Laparoskopia jest często stosowana u pacjentów z przewlekłym bólem miednicy w celu ustalenia konkretnego rozpoznania. Ta bezpośrednia wizualizacja doskonale nadaje się do wykluczenia innych etiologii odmiennych od PCS, takich jak endometrioza. Ponieważ jednak badanie wykonuje się w pozycji leżącej i wymaga wdmuchiwania CO2, może dojść do ucisku żylaków, co maskuje rozpoznanie PCS. Z pewnością flebogram diagnostyczny nadal dostarcza lekarzom wiarygodnego, minimalnie inwazyjnego, złotego standardowego narzędzia u pacjentów z PCS. Flebogram diagnostyczny dostarcza natychmiastowych informacji o dynamicznym przepływie oraz pomiarach żył jajnika i miednicy z możliwością zmiany pozycji pacjentki.

Zaproponowano wiele metod leczenia. Postępowanie medyczne z użyciem analogów hormonów i leków przeciwbólowych, chirurgiczne podwiązanie żył jajnikowych, histerektomia z obustronnym wycięciem jajowodów lub bez oraz embolizacja przezcewnikowa zostały opisane w literaturze jako opcje leczenia pacjentów z PCS. Leczenie farmakologiczne PCS obejmuje psychoterapię, progestageny, danazol, flebotoniki, agonistów receptora gonadotropinowego (GnRH) z hormonalną terapią zastępczą (HTZ), dihydroergotaminę i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).

Aby poprawić skuteczność kliniczną i zmniejszyć chorobowość okołooperacyjną i pooperacyjną, zastosowano przezskórną terapię embolizacji żył miednicy. Od czasu wprowadzenia tej metody w 1993 roku przez Edwardsa i wsp. zrewolucjonizowała ona leczenie PCS. Procedura jest zwykle wykonywana w czasie diagnostycznej flebografii przy użyciu różnych środków zatorowych, w tym pianki do obliteracji żylaków i cewek. W kilku seriach opublikowanych w latach 90. wskaźniki sukcesu w redukcji przewlekłego bólu miednicy wahały się od 50 do 80%. Dzięki postępowi w technice sukces kliniczny osiąga się u 70 do 85% leczonych pacjentów. Stwierdzono, że u 83% kobiet nastąpiła znaczna poprawa ogólnego poziomu odczuwania bólu po średnio 45 miesiącach długoterminowej obserwacji.

Emboloterapia PCS to ekscytująca terapia, która okazała się bezpieczniejsza w ciągu ostatnich dwóch dekad. Chung i wsp. zbadali wpływ poziomu stresu pacjentki na skuteczność leczenia, bezpośrednio porównując histerektomię z wycięciem jajników i embolizację żylną w leczeniu PCS. Analiza punktacji bólu wykazała, że ​​embolizacja żylna była skuteczniejsza niż histerektomia, zwłaszcza u pacjentek „typowo lub średnio silnie zestresowanych”. Wykazano, że pacjentki po PCS, które przeszły embolizację żył jajnikowych i miednicy, mają trwalszy efekt zmniejszenia dolegliwości bólowych miednicy mniejszej. Stwierdzono, że nie wystąpiły większe powikłania, a także nie stwierdzono istotnych zmian w podstawowym hormonie folikulotropowym, poziom hormonu luteinizującego lub estradiolu.

Zgłaszane powikłania emboloterapii są rzadkie (<4%) i obejmują zakrzepowe zapalenie żył jajnika, nawrót żylaków, migrację materiału zatorowego i ekspozycję jajników na promieniowanie. Długoterminowe dane nie wskazują na żaden widoczny negatywny wpływ emboloterapii przezcewnikowej na cykl menstruacyjny lub płodność. Udowodniono, że jest to bezpieczna i skuteczna niechirurgiczna metoda zmniejszania przewlekłego bólu miednicy związanego z niewydolnością żylną miednicy.

W odniesieniu do naszego badania postawiliśmy hipotezę, że wkładka wewnątrzmaciczna uwalniająca lewonorgestrel jest lepsza i bardziej skuteczna niż doustna progestagen w leczeniu PCS. Ponieważ wkładka wewnątrzmaciczna uwalniająca lewonorgestrel jest leczeniem miejscowym i może powodować mniej skutków ubocznych niż leczenie doustne. Ponadto ma lepszą zgodność niż leczenie doustne. Wreszcie, zawiera wyższe stężenie niż leczenie doustne.