Effektiviteten af ​​hormonalt intrauterint udstyr til behandling af PCS sammenlignet med oralt gestagen: Randomiseret klinisk forsøg (RCT)

Pelvic congestion syndrome (PCS) er en dårligt forstået sammenhæng mellem åreknuder eller udvidede bækkenvener og kronisk bækkensmerter (CPP). Det kaldes også bækkenvenøs syndrom, bækkenvenøs insufficiens, bækkenvaricer og bækkenvaskulær dysfunktion Kronisk bækkensmerter er defineret som kroniske eller vedvarende smerter opfattet i strukturer relateret til bækkenet hos enten mænd eller kvinder i mere end 6 måneder ifølge The International Association for Studiet af Smerte (IASP). Med andre ord kaldes kroniske bækkensmerter med tilhørende åreknuder i æggestokkene pelvic congestion syndrome (PCS) og er en vigtig, men underdiagnosticeret tilstand.

Millioner af kvinder verden over kan lide af kroniske bækkensmerter på et tidspunkt i deres liv, og forekomsten kan være så høj som 39,1%. Kroniske bækkensmerter kan tegne sig for 10 til 15 % af ambulante gynækologiske besøg i USA. Den typiske alder for patienter med denne tilstand varierer fra 20 til 45 år. Det er uklart, om der er nogen genetisk eller etnisk forkærlighed.

Ætiologien af ​​bækkenkongestionsyndrom er tilbagesvaling af blod i ovarievenerne på grund af fraværet af fungerende ventiler, hvilket resulterer i retrograd blodgennemstrømning og eventuel venøs dilatation. Det kardinalpræsenterende symptom på PCS er bækkensmerter, normalt beskrevet som en kedelig smerte uden tegn på inflammatorisk sygdom. Kliniske tegn kan omfatte vulva-varikositeter, der strækker sig til det mediale lår og det lange saphenous territorium samt ømhed ved dyb palpation ved ovariepunktet; sådanne tegn er dog ikke altid til stede.

For mange kvinder med PCS har vejen mod en endelig diagnose været lang og besværlig. Diagnosen PCS fortsætter bestemt med at udfordre alle involverede læger. En øget bevidsthed og klinisk mistanke om den specifikke symptomatologi og tilhørende fund kan dog medføre en hurtigere progression til den meget forventede behandling. Bækken ultralyd (US) og/eller computertomografi (CT) scanning er normalt de første billeddiagnostiske modaliteter i evalueringen af ​​patienter med kroniske bækkensmerter. Begge giver fremragende opløsning af livmoderen. Selvom en CT-scanning har større følsomhed for at vise varicositeter i hele det nedre bækken, giver todimensionel ultralyd med Doppler-undersøgelse dynamisk information om visualiseret venøs blodgennemstrømning.

Laparoskopi bruges ofte til patienter med kroniske bækkensmerter i jagten på en specifik diagnose. Denne direkte visualisering er fremragende til at udelukke andre ætiologier, der adskiller sig fra PCS, såsom endometriose. Men fordi undersøgelsen udføres på ryggen og kræver insufflation af CO2-gas, kan der være kompression af varicer, hvis de er til stede, hvilket maskerer diagnosen PCS. Det diagnostiske venogram fortsætter bestemt med at give læger et pålideligt minimalt invasivt guldstandardværktøj til patienter med PCS. Det diagnostiske venogram giver øjeblikkelig dynamisk flowinformation og målinger af ovarie- og bækkenvener med mulighed for at ændre patientposition.

Mange behandlingsformer er blevet foreslået. Medicinsk behandling med hormonanaloger og analgetika, kirurgisk ligering af ovarievener, hysterektomi med eller uden bilateral salpingo-ooforektomi og transkateterembolisering er i litteraturen beskrevet som behandlingsmuligheder for patienter med PCS i dag. Medicinsk behandling af PCS omfatter psykoterapi, progestiner, danazol, flebotonika, gonadotropinreceptoragonister (GnRH) med hormonsubstitutionsterapi (HRT), dihydroergotamin og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAIDS).

For at forbedre den kliniske effekt og reducere perioperativ og postoperativ morbiditet er perkutan bækkenvene-emboliseringsterapi blevet brugt. Siden dens introduktion i 1993 af Edwards et al., har denne modalitet revolutioneret behandlingen af ​​PCS. Proceduren udføres normalt på tidspunktet for diagnostisk venografi ved hjælp af en række forskellige embolimidler, herunder sklerosant skum og spoler. I flere publicerede serier i 1990'erne varierede succesraterne for reduktion af kroniske bækkensmerter fra 50 til 80%. Med fremskridt inden for teknik opnås klinisk succes hos 70 til 85 % af behandlede patienter. Det blev konstateret, at der var signifikant forbedring hos 83 % af kvinderne i deres samlede smerteopfattelsesniveau med et gennemsnit på 45 måneders langtidsopfølgning.

Emboloterapi for PCS er en spændende terapi, der har vist sig at være mere sikker i løbet af de sidste to årtier. Chung et al undersøgte effekten af ​​patientens stressniveau på behandlingens effektivitet, idet man direkte sammenlignede hysterektomi med ooforektomi versus venøs embolisering til behandling af PCS. Analyse af smertescore viste, at venøs embolisering var mere effektiv end hysterektomi, især for patienter, der er "typisk eller moderat meget stressede. Det blev påvist, at PCS-patienter, der gennemgik ovarie- og bækkenvenøs embolisering, har et mere holdbart resultat i reduktion af deres bækkensmerter. Det blev rapporteret, at der ikke var nogen større komplikationer og heller ikke fandt nogen signifikante ændringer i det basale follikelstimulerende hormon, luteiniserende hormon eller østradiol niveauer.

Rapporterede komplikationer af emboloterapi er sjældne (< 4%) og omfatter ovarievenetromboflebitis, tilbagevendende varicer, migration af embolisk materiale og strålingseksponering for ovarier. Langtidsdata viser ingen påviselige negative effekter på menstruationscyklus eller fertilitet fra transkateter-emboloterapi. Det har vist sig at være en sikker og effektiv ikke-kirurgisk tilgang til at reducere kroniske bækkensmerter forbundet med bækkenvenøs inkompetence.

Med hensyn til vores undersøgelse antager vi, at levonorgestrel-frigivende intrauterin enhed er bedre end og mere effektiv end oral progestin til behandling af PCS. Fordi levonorgestrel-frigivende intrauterin enhed er lokal behandling og kan forårsage små bivirkninger end den orale behandling. Derudover har den bedre compliance end oral behandling. Endelig indeholder det højere koncentration end oral behandling.