Thyroglobulin Point of Care Assay för snabb upptäckt av metastaserande differentierat sköldkörtelkarcinom

Metoder och material

Hypotes: Den diagnostiska noggrannheten för den nya POC-Tg kommer att vara jämförbar med de nuvarande diagnostiska metoderna som används för utvärdering av cervikala LNs som misstänks vara DTC-metastaser.

Syfte

1. För att validera POC-Tg på FNA-kliniken: Obestämda eller misstänkta cervikala LN hos patienter med känd eller misstänkt DTC kommer att bedömas med både den nya POC-Tg och den formella utvärderingen (formell immunanalys för Tg och cytologi).
2. För att validera POC-Tg i operationssalen: Obestämda eller misstänkta cervikala LN hos patienter som opereras för DTC kommer att bedömas med både den nya POC-Tg och den formella utvärderingen (fryst snitt och/eller slutlig histologi på den patologiska institutionen).

Betydelse: En korrekt POC-Tg kan förändra nuvarande diagnostiska och behandlingsmetoder för patienter med misstänkt metastaserande DTC och förbättra patienthanteringen.

Studera design:

Utredarna kommer att genomföra en multicenterstudie. All kodad data kommer att hanteras centralt, med hjälp av ett elektroniskt fallrapportformulär, av Soroka University Medical Center (SUMC) Clinical Research Center. Alla data för sensitivitets- och specificitetsutvärderingar av den nya POC-Tg, och de nuvarande diagnostiska metoderna för DTC cervikal LN-metastasering kommer att analyseras retrospektivt mot referensstandarden ('guld') (se nedan). Kliniska beslut kommer att fattas enligt gällande riktlinjer och accepterade tillvägagångssätt för utvärdering av cervikal LN som misstänks vara DTC-metastaser (i FNA-kliniken, kombinationen av FNAC och FNA-Tg; och i OR, frusen sektion och/eller slutlig histologi).

Detaljerat studieprotokoll

1. FNA-klinikens arm:

   Alla rekryterade patienter kommer att genomgå amerikansk undersökning av halsen med en amerikansk skanner med en 12,5 MHz linjär fasad array-givare. USA-ledd FNA av misstänkt eller obestämt LN kommer att utföras av en erfaren läkare (en endokrinolog, otolaryngolog eller en radiolog), enligt klinisk indikation. LN kommer att klassificeras som misstänkt om något av följande avbildningsegenskaper finns: förkalkning, cystisk förändring, hyperekogenicitet eller perifer eller diffus ökad vaskularitet på färgdoppleravbildning. LN kommer att klassificeras som obestämt misstänkt när varken tydliga godartade eller misstänkta avbildningsegenskaper hittas (varken ekogen hilum eller hilar vascularitet i frånvaro av misstänkta fynd). FNA-proceduren kommer att utföras under amerikansk vägledning med frihandsteknik med hjälp av en 22 till 25-gauge nål ansluten till en 3 till 10-ml spruta, som rutinmässigt utförs i varje vårdcentral. Om det är tekniskt och kliniskt möjligt kommer varje LN att provtas två gånger: en passage för cytologi och en passage för FNA-Tg-utspolning.

   FNA för cytologi (FNAC) - FNAC-prover kommer att beredas från direkta utstryk och/eller vätskebaserad cytologi, som rutinmässigt utförs på varje vårdcentral. I FNA-kliniken vid SUMC kommer proverna att smetas ut på objektglas och omedelbart fixeras i 95 % etanol med hjälp av direktutstrykningsmetoden. Med den vätskebaserade cytologimetoden kommer prover att prepareras med ThinPrep PreservCyt® (Hologic Ins., Marlborough, MA, USA). Cytologiska fynd kommer att tolkas av cytopatologer specialiserade på sköldkörtelcytologi. De cytologiresultat som erhålls från LN av intresse kommer att kategoriseras som: maligna, benigna eller obestämda.

   FNA-Tg och POC-Tg- Efter att nålen har lokaliserats inuti LN av intresse, kommer ett undertryck att produceras av spruthandtaget, samtidigt som man utför inåt-utåt och roterande rörelser, tills ett blodigt material ses i den proximala änden av nålen. Därefter kommer 100 µL 0,9 % (vikt/volym) koksaltlösning att dras via nålen in i sprutan som kommer att innehålla 100 µL milt blodigt aspirat från LN av intresse. Aspiratet kommer sedan att överföras till ett Eppendorf-rör genom samma nål som användes för FNA-proceduren. Vid denna tidpunkt kommer produktpåsen till POC-Tg-satsen att öppnas. Med hjälp av en engångspipett kommer 40 µL att aspireras från Eppendorf-röret och droppas in i mitten av provbrunnen i POC-Tg-kitet. Två droppar av bufferten kommer sedan att dispenseras i mitten av provbrunnen. Resultat av POC-Tg kommer att erhållas och dokumenteras efter 10 minuter. För att jämföra noggrannheten hos POC-Tg-kitet med den formella immunoanalysen för Tg som används i varje institution, tillsätts 0,9 % koksaltlösning till aspiratet som kommer att finnas kvar i Eppendorf-röret till en slutlig volym på 0,6 ml, och överförs sedan. i ett gelinnehållande rör och skickas till det kliniska laboratoriet som utför Tg-mätning.

   Referens ('guld') Standard-LN kommer slutligen att diagnostiseras som metastaserande om de visar malign FNA-cytologi (Bethesda 6) eller uppfyller minst ett av följande kriterier: (i) malignitetsbekräftelse baserad på det kirurgiska provet (histologi), ( ii) efterföljande upprepad FNA eller core-needle biopsi-rapportering Bethesda 6 respektive DTC, eller (iii) uppföljning med bildbehandling efter ett år som visar tydliga US-drag av metastaser. LN med benign eller obestämd FNA-cytologi fri från metastaserande sjukdom enligt samma kriterier kommer slutligen att diagnostiseras som benign.

   Rutinmässig laboratoriebedömning - Analyter som plasma-Tg, anti-Tg-antikroppar, anti-tyreoidea-peroxidas, TSH, fritt T4 och fritt T3 kommer att utföras som en del av den rutinmässiga utvärderingen av patienter med misstänkt eller känd sköldkörtelsjukdom.

   Obligatorisk data (data att fånga):

   • Tekniska data (per center): Företaget i USA som används i varje institution, typ av FNA-Tg-immunanalys (typ, fast, detektionsgräns, rapporterad noggrannhet), cytologisk utvärdering som används (typ och fast).
   • Demografiska och kliniska data: Födelsedatum, datum för indexproceduren, ålder (år) vid tidpunkten för indexproceduren, tidigare diagnos av Hashimoto tyreoidit (ICD9 kod 2452), tidigare diagnos av Graves sjukdom (ICD9 kod 2420), behandlad med levotyroxin eller ett läkemedel mot sköldkörteln, tidigare sköldkörtelkirurgi (nej, lobektomi [vänster/höger], subtotal tyreoidektomi, fullständig tyreoidektomi), tidigare halsdissektion (central [nej, höger, vänster], lateral nivå 2-4 [nej, höger, vänster], lateral nivå 5 [nej, höger, vänster]).
   • Laboratoriedata före indexproceduren (var och en kommer att rapporteras med enheter som används av laboratoriet där de utfördes och som X övre normgräns): TSH, Tg, anti-Tg-antikroppar, fritt T4, fritt T3, anti- sköldkörtelperoxidas.
   • När det gäller amerikanska fynd av sköldkörteln, kommer följande information att kommas åt för den mest misstänkta knölen: TIRADS-poäng, TIRADS-klass, American Thyroid Association-klass, tre dimensioner och volym.
   • USA-fynd av det LN från vilket proceduren görs (ja/nej för varje): ekogen hilum, hilar vascularity, calcification, cystisk förändring, hyper-ekogenicitet, perifer eller diffus ökad vascularity på färgdoppleravbildning, slutlig tolkning (obestämd/misstänkt ).
   • Cytologisk rapport om den mest misstänkta/relevanta sköldkörtelknölen: Bethesda-systempoäng.
   • Cytologiska fynd av LN från vilket ingreppet görs: klassificeras som godartad, obestämd eller maligna.
   • FNA-Tg-enheter som rapporterats av institutionella labbet, och X övre normgräns.
   • POC-Tg- positiv eller negativ.
   • Slutlig histologi
2. ELLER-armen:

Sköldkörtel/halskirurgi och Ex-vivo FNA- Alla rekryterade patienter kommer att opereras, enligt klinisk indikation, antingen som en del av primär behandling för DTC eller för ihållande eller återkommande DTC. Sköldkörtel- och halsdissektionsoperationer kommer att ledas av erfaren otolaryngolog eller endokrina kirurger. Närhelst ett obestämt eller misstänkt LN hittas och det bedöms att en rapport om fryst snitt av LN kan ändra operationens omfattning, kommer LN att dissekeras och utvärderas av både den formella utvärderingsfrysta sektionen och POC-Tg. Efter dissektion av LN kommer ex-vivo FNA-Tg och POC-Tg att utföras enligt beskrivningen ovan (under avsnittet "FNA-Tg och POC-Tg").

Fryst sektion - Det relevanta provet för fryst snitt kommer att dissekeras, behandlas och skickas till patologisk utvärdering enligt klinisk indikation och utförs rutinmässigt på varje vårdcentral. Alla kliniska beslut under operationen kommer att fattas i enlighet med de frusna snittresultaten eller klinisk bedömning. Histologiska resultat av analysen av fryst snitt, erhållna från LN av intresse, kommer att kategoriseras som: maligna, godartade eller obestämda/oöverskådliga.

Referens ('guld') Standard-LN kommer slutligen att diagnostiseras som benign eller malign (DTC-metastas) enligt den slutliga histologiska rapporten.

Nödvändig data:

• Tekniska data (per center): Utrustning för fryst snitt, typ av FNA-Tg-immunanalys (typ, fast, detektionsgräns, rapporterad noggrannhet).
• Demografiska och kliniska data: Födelsedatum, datum för indexproceduren, ålder (år) vid tidpunkten för indexproceduren, tidigare diagnos av Hashimoto tyreoidit (ICD9 kod 2452), tidigare diagnos av Graves sjukdom (ICD9 kod 2420), behandlad med levotyroxin eller ett läkemedel mot sköldkörteln, tidigare sköldkörtelkirurgi (nej, lobektomi [vänster/höger], subtotal tyreoidektomi, fullständig tyreoidektomi), tidigare halsdissektion (central [nej, höger, vänster], lateral nivå 2-4 [nej, höger, vänster], lateral nivå 5 [nej, höger, vänster]).
• Laboratoriedata före indexproceduren (var och en kommer att rapporteras med enheter som används av laboratoriet där de utfördes och som X övre normgräns): TSH, Tg, anti-Tg-antikroppar, fritt T4, fritt T3, anti- sköldkörtelperoxidas.
• Cytologisk rapport om den mest misstänkta/relevanta sköldkörtelknölen: Bethesda-systemet.
• Cytologiska fynd av relevant LN: klassificerad som benign, obestämd eller maligna.
• Den planerade operationen: lobektomi [vänster/höger], subtotal tyreoidektomi, fullständig tyreoidektomi, halsdissektion (central [nej, höger, vänster], lateral nivå 2-4 [nej, höger, vänster], lateral nivå 5[nej, höger vänster]).
• FNA-Tg-enheter som rapporterats av institutionella labbet, och X övre normgräns.
• POC-Tg- positiv eller negativ.
• Den frusna sektionen rapporterar: maligna, godartade eller obestämda/oöverskådliga.
• Total tid som behövs för den frysta sektionsutvärderingen - från dissektion till rapport (minuter).
• Operationen som utfördes: som planerad/förlängd (specificera).
• Slutlig histologi

Statistisk analys:

Uppskattningarna av sensitivitet och specificitet kommer att beräknas för de positiva respektive negativa proverna, medan deras status kommer att definieras med hjälp av referensstandarden (”guld”) (diagnostisk procedur beroende på cytologi- och histologiska resultat och annan klinisk information). För att ta itu med studiens huvudmål kommer konfidensintervallet på 95 % att konstrueras kring var och en av valideringsparametrarna. En designeffekt kommer att övervägas för de prover tagna i operationsavdelningen som kommer från samma patient, med hjälp av en sandwich-uppskattare av standardfelet. Vidare kommer forskarna att undersöka potentiella faktorer förknippade med överensstämmelse och oenighet om det diagnostiska testet med referensstandarden (”guld”). Specifikt kommer egenskaper hos patienter där diagnosen överensstämde med referensstandarden (”guld”) att jämföras med de med disharmoniska resultat. Denna typ av analys kommer att indikera populationer, om några, för vilka testet inte bör användas. Jämförelserna kommer att genomföras med hjälp av standard statistisk metodik, d.v.s. Chi-Square eller Fishers Exact-test för kategoriska variabler och t-test, ANOVA eller icke-parametriska alternativa tester för kontinuerliga parametrar. Konfidensintervall kommer att anpassas till klustrade observationer efter behov.